Tonsillectomia e/o adenoidectomia

Documento di indirizzo:

Appropriatezza clinica e organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia

Il documento affronta la spinosa questione dell'appropriatezza degli interventi di tonsillectomia e adenoidectomia, il cui numero, benché più contenuto rispetto, per esempio, a qualche decennio fa, resta comunque consistente e associato ad alti tassi di ospedalizzazione. In Italia sono tuttora gli interventi chirurgici più comuni in età pediatrica, peraltro non sempre ispirati da approcci clinici omogenei. Dato che non sono del tutto scevri di rischi, un gruppo multidisciplinare di esperti ha valutato le prove scientifiche disponibili con l'obiettivo di definire in quali casi e secondo quali modalità debbano essere eseguiti.

Quando togliere e quando lasciare tonsille e adenoidi

Rispetto al passato, quando bastavano sintomi minimi per decidere la rimozione di tonsille e adenoidi, oggi le indicazioni alla chirurgia sono più limitate. Anche se non per tutti i casi gli studi scientifici condotti finora sono sufficienti a confermare o smentire definitivamente i vantaggi dell'intervento.

  • Nei bambini con sindrome dell'apnea ostruttiva (nei quali il flusso respiratorio può ridursi o interrompersi durante il sonno a causa del restringimento dello spazio faringeo) la tonsillectomia è consigliabile sulla base di criteri clinici (sonno molto disturbato, russamento intenso, sonnolenza diurna) e dei risultati di esami strumentali (polisonnografia, fibroendoscopia transnasale) e di laboratorio (percentuale di saturazione dell'emoglobina) che consentono di stabilire la gravità della condizione.
  • Nei bambini e negli adulti con tonsillite batterica acuta ricorrente la tonsillectomia è consigliata solo se gli episodi di tonsillite si ripetono 5 o più volte all'anno, se i sintomi sono di gravità tale da interferire con le normali attività quotidiane (scuola o lavoro) e se perdurano da almeno 12 mesi, e deve comunque essere preceduta da altri 6 mesi di osservazione. L'indicazione all'intervento può essere più elastica in presenza di condizioni patologiche associate (infiammazione persistente dei linfonodi del collo anche dopo terapia antibiotica, ascesso peritonsillare, convulsioni febbrili, malformazioni dell'apparato respiratorio o cardiovascolare, malattie croniche).
  • In presenza di segni o sintomi che inducano il sospetto di una neoplasia maligna (tonsillare oppure del collo o del capo) è consigliabile la tonsillectomia.
  • Per i soggetti (per lo più sono adolescenti o adulti) con ascesso peritonsillare ricorrente mancano prove definitive sull'opportunità di eseguire la tonsillectomia. Si preferisce dunque consigliare il trattamento con drenaggio e antibiotici e riservare l'intervento ai casi in cui l'ascesso si riformi dopo la terapia e in cui siano presenti i criteri considerati per la tonsillite ricorrente.
  • In presenza di infezione da streptococco beta emolitico di gruppo A sintomatica o non sintomatica (purché non associata a tonsillite ricorrente) è efficace la terapia con antibiotici. Qualora si accompagnino altre condizioni patologiche connesse all'infezione, l'opzione della tonsillectomia va valutata caso per caso.
  • Nei bambini affetti da sindrome PFAPA (cioè con episodi periodici di febbre alta accompagnata da stomatite, faringite e infiammazione dei linfonodi del collo) non è consigliata la tonsillectomia, sia per la mancanza di dati scientifici certi sia in considerazione della buona risposta della sindrome ai cortisonici e della sua tendenza a risolversi spontaneamente nel tempo.
  • Nei bambini con otite media acuta ricorrente gli studi consigliano l'adenoidectomia solo dopo il posizionamento del tubo di ventilazione timpanostomico, ma in Italia si preferisce praticarla prima o in combinazione con questa procedura quando le adenoidi determinano un'ostruzione. Nell'otite media cronica effusiva non si consiglia di ricorrere all'adenoidectomia in prima istanza, tranne, ancora una volta, in presenza di adenoidi ostruenti.
  • Nei bambini con sinusite ricorrente o cronica vi è indicazione all'adenoidectomia, associata o meno alla chirurgia endoscopica dei seni nasali, solo dopo il fallimento della terapia antibiotica.

Come togliere tonsille e adenoidi

  • Nella fase preoperatoria non è richiesta l'esecuzione di esami radiologici o di laboratorio, tranne il dosaggio dell'emoglobina e gli indici di coagulazione in casi selezionati.
  • E' sempre consigliabile l'asportazione bilaterale e completa di tonsille e adenoidi.
  • Sono disponibili varie tecniche chirurgiche (dissezione tradizionale, elettrochirurgia, radiofrequenza, laser) nessuna delle quali si è finora dimostrata superiore alle altre. Le adenoidi possono essere rimosse anche in endoscopia.
  • Per entrambi gli interventi è consigliata, sia nei bambini sia negli adulti, l'anestesia generale inalatoria associata alla somministrazione endovenosa di farmaci oppioidi che prevengono l'agitazione al risveglio.
  • L'intubazione tracheale rispetto alla maschera laringea e la ventilazione meccanica controllata rispetto alla ventilazione spontanea offrono maggiori garanzie di sicurezza e di accessibilità chirurgica.

Come ricoverare il paziente candidato all'adenotonsillectomia

  • Per la tonsillectomia la one day surgery (ricovero in day hospital seguito da pernottamento) è oggi la modalità di ricovero più appropriata per bambini o adulti che non presentino condizioni cliniche o sociali tali da richiedere un'osservazione più prolungata (condizioni fisiche critiche o scarsa garanzia di assistenza a casa dopo la dimissione.
  • Per l'adenoidectomia è adatto il ricovero in day surgery senza pernottamento.
  • Ai bambini devono essere garantiti il ricovero in una struttura adatta alla loro età e in un ambiente tranquillo e la presenza dei genitori nella fase di preparazione all'anestesia e in quella di risveglio.

Come gestire il paziente operato

  • La somministrazione per alcuni giorni di antibiotici ad ampio spettro di azione riduce la frequenza e l'intensità dei sintomi postoperatori (i più comuni sono dolore, sanguinamento locale, vomito, febbre, prostrazione).
  • In generale non è consigliata l'applicazione locale o la somministrazione di sostanze antiemorragiche.
  • Per il controllo del dolore si suggerisce l'uso di paracetamolo, mentre sono sconsigliati altri farmaci antinfiammatori e l'aspirina, che possono facilitare il sanguinamento.
  • Per il controllo del vomito possono essere efficaci i corticosteroidi e farmaci antiemetici come la perfenazina.