Carte del rischio cardiovascolare
Documento di indirizzo: Colesterolo
L'uso delle carte di rischio per identificare gli individui a rischio coronarico aumentato
Il rischio coronarico globale assoluto, in base al quale sono ora rimborsabili gli ipolipemizzanti in prevenzione primaria, è la probabilità del singolo individuo di ammalarsi, nel decennio successivo, di malattia coronarica, tenendo conto di molteplici fattori metabolici (colesterolemia totale, colesterolemia LDL, colesterolemia HDL, diabete mellito), biologici (pressione arteriosa) o legati allo stile di vita (fumo di sigaretta), che interagiscono con l'età e il sesso di appartenenza.
Il peso dei diversi fattori di rischio si valuta seguendo nel tempo gruppi di individui (studi prospettici di coorte) di cui si conoscono tutte queste caratteristiche. Sulla base dei dati così raccolti si elaborano funzioni, che vengono tradotte in carte del rischio di facile consultazione.
Il riferimento al rischio coronarico globale assoluto, dunque, ha il vantaggio di rispettare la molteplicità eziologica e di offrire diverse scelte di trattamento secondo il profilo individuale, facilitando anche l'adeguamento alle possibili preferenze del paziente: un punto questo molto importante in medicina generale.
Il plauso per questo passo avanti concettuale è tuttavia mitigato dal fatto che l'appropriatezza di uso delle carte del rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione cui si applicano.
Il peso eziologico dei fattori di rischio (vale a dire i coefficienti delle funzioni di rischio) risulta infatti diverso nei diversi contesti geografici, culturali e forse genetici; ad esempio: avere 230 mg/dL di colesterolo totale in Italia non espone alla stessa quantità di eventi coronarici che provoca in paesi ad alto rischio come gli Stati Uniti, i Paesi scandinavi, la Scozia o l'Inghilterra; comporta, cioè, per l'individuo italiano una minore probabilità di avere un infarto e/o una maggiore aspettativa di vita.
Le attuali linee guida europee utilizzano carte di rischio ricavate dallo studio americano Framingham che è ragionevolmente applicabile anche alle popolazioni Nord europee, ma difficilmente a quelle dell'area mediterranea, in cui tende a sovrastimare decisamente il rischio.
In Europa è disponibile anche un'altra funzione di rischio, derivata dallo studio PROCAM condotto in Germania del Nord (per la precisione nell'area di Münster), che valuta anche la presenza di familiarità per evento coronarico precoce (in parenti di primo grado sotto i 60 anni), un'altra variabile metabolica (la trigliceridemia) e sostituisce il colesterolo totale con il colesterolo LDL; per questa funzione sono utilizzabili carte del rischio analoghe a quelle prodotte a partire dai dati dello studio Framingham ed è disponibile anche un calcolatore per stimare il rischio.
Pur se appare verosimile che una carta di rischio basata sulla funzione PROCAM rispecchi meglio la realtà della popolazione italiana (almeno quella del Nord Italia), la sua applicabilità è comunque limitata dal fatto che i dati sono disponibili solo su un intervallo di età minore rispetto a Framingham (40-65 di anni) e, soprattutto, dalla mancanza di informazioni sulla popolazione femminile.
Utilizzando i dati dell'Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (da uno studio di collaborazione fra l'Istituto superiore di sanità e l'area prevenzione dell'Associazione nazionale medici cardiologi ospedalieri denominato "Il progetto Cuore - epidemiologia e prevenzione delle malattie ischemiche del cuore", progetto 1% del Fondo Sanitario Nazionale) sono state effettuate alcune simulazioni e sono state confrontate le stime di rischio ricavate dalle funzioni degli studi Framingham, PROCAM e Seven Countries Italia.
I risultati di queste simulazioni, qui presentati, segnalano un eccesso di valutazione del rischio coronarico sia in questa funzione, sia in quella tedesca (anche se molto minore), rispetto allo studio italiano.
La carta del rischio italiana derivata dai dati di follow up de "Il progetto Cuore - Epidemiologia e prevenzione delle malattie ischemiche del cuore" sarà basata, per entrambi i sessi, su di una funzione di rischio applicabile alla popolazione italiana.
La pubblicazione della carta del rischio italiana per identificare gli individui ad aumentato rischio cardiovascolare in prevenzione primaria è prevista per il mese di maggio del 2002.
