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Ernia del disco: diagnosi e trattamenti alla prova

06 ottobre 2005

Il 24 ottobre verrà presentata la nuova linea guida PNLG sull'ernia del disco, una condizione che riguarda molti italiani (spesso senza provocare disturbi), ma che genera un alto numero (circa 30.000 all'anno) di interventi chirurgici. Il nuovo documento fa chiarezza sull'argomento alla luce delle migliori prove scientifiche disponibili. Dopo il 24 ottobre la linea guida sarà disponibile online nella sua interezza e in una versione per i cittadini

Il 24 Ottobre 2005, presso l’Istituto Superiore di Sanità (Aula Pocchiari) viene presentato il nuovo documento del Programma nazionale per le linee guida (PNLG) “Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica”.

La Linea guida è stata predisposta, nell’arco di due anni, da un gruppo di lavoro multidisciplinare, composto da esperti delle diverse discipline interessate all’argomento in rappresentanza delle società scientifiche nazionali (tra cui: neurochirurgia, ortopedia, reumatologia, fisiatria, neurologia, fisioterapia, anestesia, medicina generale) e delle associazioni dei cittadini (Cittadinanzattiva), coordinato dall’Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio, nell’ambito del progetto LINCO.

Nella Linea guida, destinata a tutti i professionisti che si occupano di persone con mal di schiena o discopatia lombare, sono state raccolte le prove scientifiche più aggiornate relative alla diagnosi e al trattamento dell’ernia del disco lombare e le raccomandazioni per la pratica clinica definite sulla base delle evidenze disponibili.

Una versione per i cittadini sarà predisposta dall’Agenzia giornalistica Zadig e resa accessibile su internet.

Il documento contiene anche informazioni sull’epidemiologia e sulla storia naturale dell’ernia del disco lombare. In Italia vengono effettuati ogni anno circa 30.000 interventi chirurgici per ernia del disco lombare che corrispondono ad un tasso medio nazionale pari a 5,1 interventi ogni 10.000 persone. I tassi ragionali variano ampiamente da 6,9 in Lombardia a 2,5 per 10.000 in Calabria. Come per altri interventi “discrezionali” quali la tonsillectomia, l’ampia variabilità geografica sembra riflettere più il disaccordo medico sulle indicazioni all’intervento chirurgico e l’esistenza di diversi “stili” assistenziali, piuttosto che diversità nell’incidenza della condizione.

La frequenza di interventi chirurgici e l’ampia variabilità geografica hanno reso l’ernia del disco lombare un argomento prioritario per lo sviluppo di una Linea guida destinata a migliorare la pratica clinica e a diminuire la frequenza di interventi inappropriati e non necessari.

La storia naturale indica che le ernie del disco lombare si riassorbono spesso, del tutto o in parte, e che la sintomatologia ad esse associata regredisce di frequente con i trattamenti conservativi. Inoltre ernie del disco lombare vengono riscontrate dalla diagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tutto asintomatiche.

L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi, che non giustifica l’elevata frequenza di interventi chirurgici effettuati.

La Linea guida si compone di quattro parti dedicate alla diagnosi, alle indicazioni e alle complicanze dell’intervento chirurgico, all’efficacia dei trattamenti disponibili (chirurgico, mini-invasivi e conservativi) e alle modalità assistenziali perioperatorie.

Per quanto riguarda la diagnosi, considerando l’alta frequenza di ernie discali asintomatiche e la possibile regressione di ernie sintomatiche, nella Linea guida raccomanda di attendere almeno 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi (dolore lombare, radicolopatia e limitazione funzionale) prima di effettuare gli esami di diagnostica per immagini in assenza dei cosiddetti semafori rossi indicativi di una grave malattia sistemica, neoplastica o infettiva. La Tomografia computerizzata (TAC) o la Risonanza magnetica (RM) - quest’ultima preferibile in virtù della mancanza di esposizione alle radiazioni ionizzanti - sono invece da effettuare con urgenza in caso di sospetta malattia sistemica, neoplastica o infettiva, e di sospetta sindrome della cauda equina.

L’indicazione all’intervento chirurgico elettivo (cioè non d’urgenza, che rappresenta il 95% delle operazioni effettuate per ernia del disco lombare) può essere posta nei casi in cui vi è congruità tra sintomi riferiti dal paziente, segni clinici rilevati alla visita e diagnosi strumentale (radiologica ed eventualmente neurofisiologica). Nei casi in cui sussiste una tale corrispondenza, la Linea guida raccomanda di considerare l’intervento chirurgico solo se, contemporaneamente, i sintomi perdurano da più di 6 settimane, l’intensità dei sintomi e/o dei deficit neurologici è tale da giustificare il ricorso all’intervento, e dopo il fallimento di trattamenti conservativi adeguatamente condotti.

L’età del paziente e i fattori psicosociali sono aspetti da tenere in considerazione nella decisione relativa all’indicazione chirurgica: sia l’età avanzata che la presenza di disturbi psicopatologici potrebbero infatti influenzare negativamente l’esito del trattamento chirurgico.

L’efficacia della discectomia - la tecnica chirurgica di scelta nel caso in cui si decida l’intervento - è sovrapponibile a distanza di tempo a quella del trattamento conservativo. È quindi necessario che il paziente sia informato in modo esaustivo sulla storia naturale della condizione, sull’efficacia limitata nel tempo del trattamento chirurgico, sul rischio non esiguo di complicanze operatorie e di reintervento, nonché sulle alternative terapeutiche. Ciò consente una scelta del trattamento consapevole e appropriata rispetto allo stile di vita del paziente e alle sue preferenze.

I trattamenti conservativi raccomandati consistono in programmi di riabilitazione multimodali costituiti da esercizi posturali e da altri tipi di esercizi che non richiedono l’impiego di macchine. Si raccomanda di limitare il riposo a letto allo stretto tempo necessario e ritornare attivi non appena possibile. Vi è tuttora incertezza sull’utilità e sulla sicurezza delle manipolazioni vertebrali in caso di ernia del disco lombare.

La linea guida offre inoltre una serie di raccomandazioni, basate sulle prove scientifiche raccolte, relative alla profilassi antibiotica e antitrombotica preoperatorie, alla valutazione psicologica, all’anestesia e all’uso degli anticicatrizzanti intraoperatori.

La Linea guida verrà diffusa attivamente su tutto il territorio nazionale per mezzo di tecniche multiple di divulgazione (pubblicazioni, convegni, internet, invii postali, corsi di formazione) con il coinvolgimento delle società scientifiche, per favorire le opportune modifiche della pratica medica e chirurgica.

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