Altri documenti evidence based » Documenti delle Società scientifiche » Diagnosi e terapia della encefalopatia epatica

Encefalopatia epatica di tipo A (da insufficienza epatica acuta)

Per encefalopatia epatica di tipo A si intende l'encefalopatia che caratterizza l'insufficienza epatica acuta. La durata dell'intervallo fra insorgenza dell'ittero ed insorgenza dell'encefalopatia ha valore tassonomico e prognostico, permettendo di distinguere l'insufficienza epatica iperacuta (encefalopatia entro una settimana dall'insorgenza dall'ittero), acuta (encefalopatia fra una e quattro settimane) e subacuta (encefalopatia fra cinque e dodici settimane).

In Italia, nel triennio 2000-2002 sono stati effettuati 102 trapianti di fegato per insufficienza epatica acuta.

La prognosi dell'insufficienza epatica acuta è direttamente proporzionale alla gravità del quadro clinico dell'encefalopatia, ma è in rapporto inverso con la rapidità della sua insorgenza. E' condizionata, inoltre, dalla funzione epatica, della perfusione tissutale e dall'entità dell'edema cerebrale. Validi indici prognostici sono costituiti dai criteri di Clichy e da quelli del King's College Hospital, eventualmente associati ai valori di lattacidemia (livello decisionale: 3 mmol/L dopo riequilibrio emodinamico).

Da un punto di vista patogenetico, l'encefalopatia epatica di tipo A e l'edema cerebrale nell'insufficienza epatica acuta sono strettamente embricati fra loro e nella loro patogenesi sono implicati meccanismi sia bioumorali che emodinamici. In particolare, l'edema cerebrale è sostenuto da meccanismi sia citotossici che vasogenici. L'iperammoniemia riveste un ruolo patogenetico importante, anche se non esclusivo [Livello di evidenza V].

Aggravano o precipitano l'encefalopatia epatica di tipo A tutti quei fattori che cooperano a ridurre la funzione epatica, alterare l'emodinamica sistemica e cerebrale, alterare il metabolismo cerebrale e favorire l'edema cerebrale [Livello di evidenza V].


Diagnosi
Il procedimento diagnostico si basa sull'anamnesi, l'esame obiettivo (è importante escludere un'epatopatia cronica preesistente) ed alcuni indagini specificatamente volte ad escludere altre cause di alterazione dello stato di coscienza da porre in diagnosi differenziale. Effettuati gli accertamenti utili per stabilire l'eziologia dell'epatopatia, parametri bioumorali da monitorare sono:

  • indici di funzione epatica (AST, ALT, bilirubina totale e frazionata, ammoniemia)
  • tempo di protrombina (PT)
  • glicemia
  • emogasanalisi arteriosa
  • emocromo
  • indici di funzione renale (urea e creatinina)
  • ionemia (Na, K, Ca, Mg, Fosfati)
  • amilasi
  • lattacidemia e fattore V (nei soggetti con malattia grave)
  • alfafetoproteina (come indice di rigenerazione epatica).

[Forza della raccomandazione A, Livello di evidenza VI].

Tecniche di monitoraggio

  • alla comparsa dei primi segni di encefalopatia è indicato il riferimento ad un'unità di terapia intensiva per organizzare monitoraggio e terapia, possibilmente presso un Centro in cui si esegua il trapianto di fegato [Forza della raccomandazione B, livello di evidenza VI].
  • monitoraggio della pressione venosa centrale per la valutazione dello stato volemico del paziente. Può essere presa in considerazione anche la possibilità di posizionare un catetere di Swan-Ganz, qualora sia necessario monitorare anche l'indice cardiaco, per rilevare se uno stato di shock sia imputabile ad un deficit di pompa cardiaca o a vasodilatazione periferica eccessiva. Sono effettuabili più fini indagini volumetriche e dell'ossimetria in arteria polmonare [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI]
  • monitoraggio della pressione arteriosa, dell'emogasanalisi e dell'equilibrio acido-base mediante di catetere arterioso [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].
  • monitoraggio non invasivo elettrocardiografico (mediante tre elettrodi periferici), della saturazione O2 periferica (tramite pulsossimetro) e della saturazione venosa [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].
  • monitoraggio della diuresi giornaliera e/o oraria [Forza della raccomandazione A, Livello di evidenza VI].
  • monitoraggio della temperatura corporea. [Forza della raccomandazione A, Livello di evidenza V].
  • monitoraggio EEG [Forza della raccomandazione A, Livello di evidenza V].
  • monitoraggio neurologico comprendente la valutazione dello stato di coscienza mediante la scala del coma di Glasgow [Forza della raccomandazione A, Livello di evidenza VI].
  • monitoraggio della pressione endocranica in casi selezionati [Forza della raccomandazione B, livello di evidenza III].

EEG
Nell'epatite acuta l'EEG è indicato:

  • per rilevare la comparsa di attività epilettiformi [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza III].
  • per valutare e monitorare la gravità dell'encefalopatia [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].
  • non è idoneo a rilevare la presenza di un coma irreversibile [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].

Potenziali Evocati
I potenziali evocati possono fornire informazioni per monitorare l'andamento dell'encefalopatia, ma sono ancora da ritenersi più oggetto di studio che strumenti di uso consolidato. Sono utilizzabili in centri che ne abbiano la competenza, in aggiunta alle tecniche standard [Forza della raccomandazione C, livello di evidenza III].

Metodiche di misurazione del flusso e metabolismo cerebrali
Le metodiche di misurazione del flusso e metabolismo cerebrale (doppler transcranico, termodiffusione, ossimetria giugulare, SPECT, PET) nell'epatite acuta hanno più un significato di studio dei meccanismi fisiopatologici del coma epatico che un valore clinico, se non in casi selezionati. Lo studio di flusso cerebrale può inoltre essere utile durante la valutazione per eventuale trapianto di fegato [Forza della raccomandazione C, livello di evidenza VI].

Misurazione della pressione intracranica
Il monitoraggio della pressione intracranica, unitamente a quello della pressione arteriosa, permette di studiare la pressione di perfusione cerebrale.Può fornire indicazioni prognostiche e terapeutiche e, sebbene non ne sia ancora ben definito il reale vantaggio in termini di diminuzione della mortalità, è indicato in pazienti con rapida compromissione neurologica o encefalopatia severa (3-4 grado), sedati, ventilati, o con segni clinici di aumento della pressione intracranica [Forza della raccomandazione B, livello di evidenza III].

Trattamento
Gli obiettivi terapeutici mirano a:

  • garantire le funzioni vitali (ventilazione, pressione arteriosa) e la perfusione tissutale
  • sostenere la funzione epatica e degli altri organi
  • prevenire le complicanze:

    • ipertensione endocranica
    • shock cardiocircolatorio
    • alterazioni metaboliche (evitando sia l'ipo che l'iperglicemia) ed ipercatabolismo
    • insufficienza renale
    • sepsi.

In particolare, il trattamento specifico dell'encefalopatia epatica/edema cerebrale si basa sulle seguenti misure:

  • contenimento dell'iperammoniemia [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].
  • ogni misura volta a limitare il danno epatico o favorire il ripristino della funzione epatica [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].
  • sollevamento del capo di 20°-30° [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza III].
  • boli e.v. di mannitolo 18% qualora la pressione endocranica sia >20 mm Hg [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza II].
  • mantenimento di una pressione arteriosa adeguata [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza V].
  • trattamento con fenitoina dell'attività epilettica subclinica [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza II].
  • evitare l'uso di benzodiazepine [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].
  • evitare di mascherare l'attività epilettica con curarici [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].
  • ipotermia moderata nell'ipertensione endocranica non controllata; evitare comunque la febbre [Forza della raccomandazione C, livello di evidenza V].
  • tecniche di depurazione dialitica extracorporea [Forza della raccomandazione B, livello di evidenza III].
  • infusione di acetilcisteina e.v. [Forza della raccomandazione B, livello di evidenza II].
  • evitare l'eccessiva mobilizzazione del paziente [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI].
  • sedazione con propofol, se necessario [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza V].
  • iperventilazione moderata per il controllo a breve termine dell'ipertensione endocranica [Forza della raccomandazione B, livello di evidenza V].
  • trapianto di fegato quando indicato [Forza della raccomandazione A, livello di evidenza III].