Appendice 1

Effetti di alcuni trattamenti di frequente impiego, sui dati di funzionalità tiroidea. Considerazioni pratiche

Le interferenze farmacologiche possono complicare notevolmente la diagnostica tiroidea.

I farmaci possono indurre:

• anomalie interpretative dei risultati dei test diagnostici (con possibili conclusioni diagnostiche errate);
• reali quadri di disfunzione tiroidea ( con possibili stati patologici secondari ai farmaci impiegati).

L'interesse e la vastità di questo argomento sono tali da non potere essere affrontati esaurientemente in questo documento, ma risulta importante almeno esporre le più frequenti problematiche diagnostiche, che è utile conoscere per un medico non specialista.

L'impiego di farmaci dotati di azioni antagoniste sui recettori D₂ della Dopamina è molto diffuso (metoclopramide, l-sulpiride, domperidone, fenotiazine): e può - soprattutto nelle fasi iniziali della terapia - indurre un aumento dei livelli del TSH senza che sia presente ipotiroidismo.

Al contrario, i farmaci dopamino-agonisti (es. levodopa e tutti gli ergot-derivati impiegati nella terapia dei disturbi extrapiramidali) sono in grado di ridurre i livelli del TSH senza che vi sia una condizione di tireotossicosi.
Gli effetti clinici delle benzodiazepine sarebbero irrilevanti, pur potendosi riscontrare transitori incrementi della frazione libera.

Non sono state descritte interferenze da parte di clozapina, risperidone, aloperidolo.

La somministrazione di eparina calcica, sodica e di eparine frazionate in dosi di comune impiego terapeutico, è in grado di indurre un lieve decremento degli ormoni totali ed incremento dei livelli degli ormoni liberi, normalmente privo di significato clinico, ma potenziale fonte di confusione diagnostica.

Per un effetto combinato di spiazzamento dalle proteine plasmatiche ed aumento della clearance degli ormoni tiroidei, il trattamento con anticonvulsivanti - in particolare difenilidantoina - è in grado di abbassare i livelli di T4 totale incrementandone la frazione libera ma senza comunque indurre un ipotiroidismo clinicamente rilevante. Nessun effetto viene indotto nell'adulto dalla somministrazione di valproato sodico, mentre nel bambino sia valproato che carbamazepina sembrano in grado di indurre ipotiroidismo subclinico. Gli effetti descritti a carico dei farmaci antiepilettici si esprimono quindi con anomalie dei dati di laboratorio senza tradursi in anomalie clinicamente rilevanti.

Anche dosi elevate di furosemide, in grado di spiazzare gli ormoni tiroidei dalle proteine plasmatiche, possono avere effetti di transitorio incremento delle frazioni libere e riduzione dei livelli i ormoni tiroidei totali, ma normalmente senza effetti clinicamente rilevanti.

L'impiego acuto di farmaci ad elevata affinità di legame con le proteine plasmatiche (ASA, diclofenac, penicilline etc.) può spiazzare l'ormone legato rendendone improvvisamente disponibili quote libere. Questi effetti raramente assumono rilevanza clinica ed ancor più raramente giungono all'osservazione dello specialista, ma in particolari circostanze (p.es. terapie soppressive con dosi elevate di l-tiroxina in individui cardiopatici) possono avere effetti clinici imprevedibili.

Le modifiche delle proteine plasmatiche indotte dai contraccettivi (e dalla gravidanza) portano ad un aumento dei livelli totali degli ormoni tiroidei (oltre che del cortisolo); in questa frequentissima condizione, essendo comunque normali i livelli degli ormoni liberi, le donne si trovano in una condizione di eutirodismo.

Più complessi gli effetti dell'amiodarone che - potendo causare sia iper- che ipo- tiroidismo - richiede un monitoraggio costante della funzione tiroidea. Interferendo a livello ipofisario, la molecola dell'amiodarone aumenta frequentemente il TSH senza per questo indurre una reale situazione di ipotiroidismo, è quindi indispensabile disporre di una simultanea determinazione di fT3 ed fT4 per escludere che vi sia una riduzione di funzione tiroidea. Le situazioni di iperfunzione da amiodarone saranno caratterizzate da incremento di fT3 o\e fT4 con livelli soppressi di TSH.

La somministrazione di prodotti contenenti jodio in genere (p. es. mezzi di contrasto oppure sciroppi per la tosse), anche solo topicamente sulla cute o mucose (p.es. antisettici come il povidone-jodio), è in grado di produrre quadri sia di ipo- che di iper-funzione tiroidea anche gravi, soprattutto in pazienti portatori di tireopatie iperplastiche, nei quali questi prodotti andrebbero utilizzati valutandone questo potenziale rischio.

I diversi tipi di interferone possono avere differenti effetti sulla tiroide. Se l'interferone beta interferisce raramente ed in modo transitorio, il trattamento con interferone alfa può indurre frequentemente ipotiroidismo (8-29%) e meno frequentemente iperfunzione (1-5%), questi problemi sono più frequenti nei pazienti con ricerca positiva per gli anticorpi antitroidei. Gli effetti dell'interferone sulla attività tiroidea possono essere di durata molto lunga.

I glucocorticoidi sono in grado di ridurre al secrezione di TSH e la dismissione di ormoni tiroidei, l'effetto è clinicamente rilevante nei pazienti affetti da malattia di Basedow.

I preparati contenenti litio, bloccando la dismissione di ormoni tiroidei, sono in grado di indurre un ipotiroidismo jatrogeno, con riduzione degli ormoni tiroidei ed incremento del TSH oltre allo sviluppo di gozzo.

Da tenere presenti inoltre gli effetti sull'assorbimento enterico della tiroxina da parte di numerosi farmaci quali idrossido di alluminio, sucralfato, colestiramina e derivati della soia. Importanti sul piano pratico quelli dei preparati contenenti calcio che vengono frequentemente somministrati dopo la tiroidectomia e che possono ridurre l'assorbimento della tiroxina somministrata a scopo terapeutico.