La diagnosi tempestiva nel paziente con sospetta patologia oncologica

Obiettivo posto dal Servizio sanitario nazionale inglese relativamente ai tempi ritenuti desiderabili nella diagnosi oncologica
È ragionevole che tutti i pazienti che presentano sintomatologia di sospetta natura neoplastica possano poter accedere alla visita specialistica entro e non oltre le due settimane dal primo contatto con i servizi e avere una diagnosi definitiva entro e non oltre un mese.

L'impatto di una diagnosi tempestiva

Le informazioni scientifiche relative all'impatto del ritardo diagnostico sugli esiti delle malattie oncologiche sono in generale relativamente scarse e non documentano una chiara relazione tra la lunghezza del ritardo e lo stato di avanzamento della malattia alla diagnosi e sopravvivenza. Concentrando l'attenzione su alcune delle patologie oncologiche principali per il carico assistenziale che rappresentano (tumori della mammella, del polmone, del colon), gli studi disponibili forniscono risultati controversi relativamente a questi aspetti, a fronte di intervalli primi sintomi-diagnosi che variano dai 3 ai 10 mesi circa, a seconda degli studi e delle patologie.

Tuttavia, gli studi disponibili indicano anche due ulteriori importanti elementi da considerare:

• gran parte di questo ritardo diagnostico è determinato dal tempo che intercorre tra la prima visita e la diagnosi
• il "peso" di questo ritardo per i pazienti – in termini di incertezza e ansia – è considerevole.

Questa ultima opinione è peraltro condivisa dagli operatori, che identificano nella riduzione del tempo diagnostico uno degli aspetti importanti nel miglioramento dell'assistenza oncologica.

Obiettivi e modalità di realizzazione

Dunque il miglioramento della tempestività della diagnosi è un obiettivo rilevante da perseguire ed è raggiungibile attraverso un potenziamento dei servizi, in particolare migliorando la comunicazione e il coordinamento tra i diversi ambiti assistenziali interessati.

Questo è possibile mediante iniziative coordinate che possono essere intraprese a diversi livelli decisionali e di responsabilità programmatoria.

Livello regionale

A livello regionale dovrebbe essere esplicitato che la riduzione dei tempi della diagnosi oncologica rappresenta uno degli obiettivi dei servizi sanitari regionali e che tale obiettivo trova nel Distretto il livello assistenziale appropriato per essere affrontato in modo adeguato.

Il Distretto costituisce il contesto operativo di competenze e servizi chiamati a giocare un ruolo di primo piano relativamente alla gestione dell'iter diagnostico dei pazienti (medicina generale, specialistica e diagnostica extraospedaliera) e rappresenta il terreno del loro coordinamento con dipartimenti e servizi ospedalieri.

Infatti, rappresenta secondo il Decreto legislativo 229/99 l'ambito cui viene demandato tra l'altro "... il coordinamento delle proprie attività con quelle dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel programma delle attività territoriali... il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le strutture operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale...".

Inoltre a livello regionale dovrebbero:

• Essere definiti i percorsi diagnostico-terapeutici da adottare nei servizi. Questi devono essere degli strumenti derivati dalle conoscenze scientifiche disponibili relativamente alle modalità efficaci e appropriate di diagnosi e trattamento oncologico. Queste informazioni dovrebbero essere ricavate da linee guida di buona qualità scientifica disponibili in letteratura, contestualizzate alle eventuali specificità degli ambiti regionali di applicazione. In appendice 2 riportiamo gli aspetti rilevanti per la valutazione della qualità scientifica e della applicabilità di una linea guida, definiti da un gruppo internazionale di esperti del settore nell'ambito di un progetto della Comunità Europea finalizzato a definire una metodologia condivisa di valutazione della qualità delle linee guida. Il processo di valutazione della applicabilità delle linee guida dovrebbe vedere coinvolti i rappresentanti delle competenze professionali interessate, inclusi i medici di medicina generale. Un aspetto particolarmente importante sul quale i percorsi dovrebbero focalizzarsi è l'esplicitazione delle procedure per avviare i pazienti con sospetta patologia:

•  
  1. quali siano le caratteristiche cliniche che consentano di identificare con ragionevole accuratezza i casi “sospetti” per il loro tempestivo invio alla visita specialistica e agli accertamenti successivi. La tabella 1 illustra, a scopo indicativo, i criteri proposti in Inghilterra29 per la selezione dei pazienti da avviare con urgenza alla visita specialistica. Questo è particolarmente rilevante dal momento che nella gran parte dei casi le neoplasie si presentano con quadro clinico aspecifico. È quindi importante tenere presente quelle caratteristiche del paziente, come ad esempio l'età (si15 veda per esempio la tabella 2 che illustra la distribuzione per età di alcune patologie neoplastiche) e la presenza di eventuali specifici fattori di rischio, che possano rendere maggiormente probabile la presenza di una neoplasia;
  2. quali esami diagnostici debbano essere previsti, da parte di quali figure professionali e con quali tempi di esecuzione. Nel contesto della elaborazione dei percorsi diagnostici, particolare attenzione dovrebbe essere posta al ruolo del medico di medicina generale. Quest'ultimo rappresenta generalmente il primo contatto per il paziente che è portatore di una sintomatologia. È quindi fondamentale che già a questo livello vi sia da una parte la capacità dell'operatore di identificare in modo il più possibile accurato la presenza di una sospetta neoplasia, sulla base dell'esame clinico del paziente, dall'altra il necessario coordinamento con i servizi specialistici affinché il paziente possa essere avviato ad accertamenti che portino a una diagnosi definitiva entro tempi ragionevoli. Il paziente con sospetta patologia oncologica deve poter accedere alla visita specialistica rapidamente, senza dover sottostare a inutili tempi di attesa.
     

• Stimare quale possa essere il numero atteso di casi "sospetti" che verosimilmente dovranno essere avviati prontamente ai servizi specialistici, sulla base delle indicazioni riportate in tabella1; questo in modo da poter organizzare i servizi conseguentemente. Certamente non tutti i pazienti che si presentano all'attenzione dei servizi con i sintomi indicati avranno effettivamente una diagnosi di neoplasia maligna confermata. La tabella 2 riporta delle stime, di carattere assolutamente orientativo, del numero di casi "sospetti" che potrebbero essere attesi nelle varie regioni. Queste stime sono basate sull'incidenza a livello regionale delle singole patologie oncologiche di interesse e sul presunto rapporto tra patologia benigna e maligna nei pazienti che si presentano con le sintomatologie precedentemente indicate in tabella1. Sulla base delle medesime assunzioni, tabella 3 riporta il numero di casi "sospetti" stimati per un distretto di 60.000 abitanti;

• Concordare con gli operatori gli indicatori funzionali al monitoraggio della applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutici, alla valutazione dell'effettivo raggiungimento degli obiettivi e alle modalità della loro rilevazione pratica. Tali indicatori dovrebbero includere:
  

1. la percentuale di pazienti con sospetta patologia oncologica giunti all'osservazione dello specialista entro due settimane dal momento del primo contatto con i servizi;
   
2. la percentuale di pazienti con sospetta patologia oncologica con diagnosi definitiva entro un mese dal primo contatto con i servizi;
   
3. a percentuale di pazienti con sospetta patologia oncologica con diagnosi definitiva di malattia neoplastica;  

• Definire le modalità per l'avvio di indagini conoscitive campionarie per valutare il grado di adesione agli indicatori selezionati.

Livello distrettuale

Nel contesto del livello distrettuale dovrebbero essere identificati ruoli e funzioni delle professionalità e dei servizi pertinenti, e in particolare:

• Essere presentati e discussi con gli operatori i percorsi diagnostico-terapeutici definiti a livello regionale;

• Essere stabilite le modalità pratiche della loro attuazione attraverso la definizione degli opportuni rapporti funzionali tra i servizi e in particolare creando le condizioni affinché:

1. una volta che sia stata presa la decisione di avviare il paziente a visita specialistica urgente, questa decisione possa essere comunicata tempestivamente (entro le 24 ore, via telefono, fax eccetera) al servizio specialistico di riferimento;
2.  nell'ambito del servizio specialistico vi siano le condizioni per poter fissare l'appuntamento al paziente in questione entro e non oltre le due settimane successive;
3. il paziente arrivi all'osservazione dello specialista con una modulistica standardizzata, che includa una descrizione dettagliata del quadro clinico e della sua corrispondenza con i criteri di selezione definiti per l'identificazione dei casi "sospetti";
4. laddove siano operative campagne di screening, i servizi siano organizzati in modo tale da garantire ai casi "sospetti" identificati attraverso queste iniziative un accesso rapido.

• Essere condotte indagini campionarie finalizzate all'identificazione degli eventuali punti critici nel tipico percorso diagnostico dei pazienti, in modo da poter intervenire in modo conseguente con azioni migliorative e alla valutazione degli indicatori definiti a livello regionale.

L'informazione e le esigenze del paziente

Un aspetto importante è quello della comunicazione con il paziente. Occorre evitare che la sua immissione nel percorso di accesso urgente allo specialista sia vista come ulteriore elemento di ansia e stress psicologico. E' quindi importante che, al momento della decisione di inviare il paziente alla visita specialistica urgente, gli operatori dedichino il tempo necessario per rassicurare lui/lei o i suoi familiari esplicitando che l'adozione di questa procedura non implica in alcun modo un diagnosi di tumore "certa", ma rappresenta invece uno strumento per arrivare rapidamente alla risoluzione del problema assistenziale del paziente.

La comunicazione con il paziente è importante anche perché l'obiettivo di ridurre il più possibile dell'intervallo prima visita - visita specialistica deve essere commisurato con le esigenze specifiche del singolo paziente. Quest'ultimo deve quindi essere disponibile ad accettare in funzione delle proprie esigenze quella che deve essere una opportunità che i servizi offrono, non un obbligo cui ottemperare.