I dati disponibili sulla trasmissione da operatore a paziente

La trasmissione di HBV e/o HCV da operatore sanitario a paziente è stata segnalata in letteratura attraverso la descrizione di casi aneddotici, cluster epidemici e indagini retrospettive sui pazienti sottoposti a interventi invasivi da parte di operatori infetti.

L’analisi della letteratura ha evidenziato che il rischio di trasmissione da operatore a paziente è associato soprattutto ad alcuni tipi di procedure chirurgiche che possono esporre il paziente al sangue dell’operatore (exposure-prone).

Descrizione dei casi e dei cluster

HBV. - Negli ultimi 25 anni, sono stati pubblicati 34 articoli in lingua inglese che documentano la trasmissione da operatore infetto a paziente. Indagini non pubblicate sono state anche riportate come personal communication. Tutte queste segnalazioni descrivono 47 epidemie in cui 45 operatori sanitari con epatite B hanno trasmesso l’infezione a 500 persone.

Prima del 1987 nove cluster di trasmissione di HBV da operatore a paziente si erano verificati in ambito odontoiatrico. Il rischio associato alle procedure odontoiatriche sembra essere successivamente diminuito in correlazione temporale con l’aumentato uso d’interventi di controllo delle infezioni, e dal 1987 nessun ulteriore cluster si è verificato in odontoiatria.

Le segnalazioni hanno evidenziato che il rischio di trasmissione da operatore a paziente è associato soprattutto con procedure di chirurgia ginecologica, addominale, ortopedica e cardiotoracica e con lo stato di portatore di HBeAg dell’operatore. In alcuni di questi casi l’operatore, nonostante avesse modificato la sua tecnica di lavoro (incluso l’uso di doppi guanti e altri interventi di controllo delle infezioni) una volta venuto a conoscenza del suo stato di infezione, aveva continuato a trasmettere l’infezione ai suoi pazienti.

Recentemente sono stati segnalati sette casi di trasmissione di HBV da parte di cinque operatori HBeAg negativi a pazienti sottoposti a intervento chirurgico: un parto cesareo, una isterectomia, una colecistectomia, una colecistectomia e nefrectomia, un’artroplastica, due non specificati. I cinque operatori erano portatori della variante virale pre-core (e-minus), quattro dei quali anti-HBe positivi.

HCV. - Ad oggi sono state riportate in letteratura tre segnalazioni di trasmissione di HCV da operatore a paziente: nelle prime due i sei pazienti coinvolti erano stati sottoposti a sostituzione valvolare.

Nel primo caso, del 1995, un cardiochirurgo ha trasmesso l’HCV ad un paziente durante un intervento eseguito come primo operatore. L’indagine epidemiologica, pubblicata nel 1999, ha dimostrato la trasmissione ed è stata accompagnata dall’analisi delle sequenze nucleotidiche nella regione non strutturale NS5 del genoma virale isolato dall’operatore e dal paziente e dalla successiva analisi filogenetica.

Nel secondo caso, del 1996, un cardiochirurgo ha trasmesso l’HCV a cinque pazienti in occasione di interventi nei quali era primo operatore. Alla possibilità di trasmissione è abbinata l’analisi delle sequenze nella regione ipervariabile del genoma virale dell’operatore e dei pazienti e la successiva analisi filogenetica. Al momento dell’indagine epidemiologica, avviata dalla scoperta di due pazienti HCV positivi che non presentavano altri fattori di rischio, il chirurgo risultava altamente viremico. In precedenza egli era stato sottoposto a trattamento con interferone, con remissione e successiva ripresa della malattia.

Recentemente è stato presentato nel Regno Unito un terzo caso di possibile trasmissione di HCV da operatore a paziente per il quale l’indagine epidemiologica è appena iniziata. La segnalazione fa riferimento a una paziente con infezione da HCV possibilmente acquisita a seguito di intervento ginecologico da parte di un chirurgo che non sapeva di essere anti-HCV positivo. In entrambi i soggetti l’isolato virale appartiene al genotipo 4, raro nel Regno Unito.

Stima del rischio di trasmissione da operatore a paziente

La stima del rischio medio di trasmissione di HBV e HCV da operatore a paziente ottenuta attraverso l’osservazione di coorti di pazienti operati da chirurghi infetti oppure attraverso modelli matematici è poco affidabile. In questa Consensus conference la valutazione del rischio di trasmissione è basata su:

• caratteristiche dell’operatore associate a ripetute segnalazioni di trasmissione;
• documentazione attraverso studi di epidemie e/o biologia molecolare.

Procedure a rischio

Nonostante il piccolo numero di casi noti e l’impossibilità di fare una stima di rischio attendibile, si può stabilire, sulla base delle conoscenze disponibili, un’associazione tra alcuni tipi di procedure chirurgiche che possono esporre il paziente al sangue dell’operatore (exposure-prone) e la probabilità di trasmissione di HBV e HCV.

In particolare, le procedure che determinano un rischio di esposizione per il malato sono quelle in cui le mani del sanitario, anche se indossa i guanti, possono venire a contatto con strumenti affilati o appuntiti oppure con tessuti taglienti, quali le spicole ossee o dentarie, all’interno di una cavità corporea aperta, di una ferita o di uno spazio anatomico confinato dove possono non essere completamente visibili in ogni momento.