Screening del tumore alla prostata

 Il cancro prostatico è la forma più comune di neoplasia maligna nell’uomo e vi sono evidenze che l’esecuzione routinaria della diagnostica - esplorazione rettale (ER), dosaggio del PSA sierico e biopsia - consente di aumentare la percentuale di neoplasie identificate in uno stadio precoce. Tuttavia l’aumento delle diagnosi precoci non si accompagna a un prolungamento della sopravvivenza, probabilmente perché lo screening diagnostico comunque non consente di identificare in tempo alcune forme di tumore aggressive e a rapido sviluppo. D’altra parte lo screening consente di identificare precocemente anche neoplasie non invasive a sviluppo lento che non modificherebbero la sopravvivenza, ma che – una volta diagnosticate – comportano per il paziente una notevole quota di stress e di interventi terapeutici potenzialmente rischiosi. Non è quindi ancora chiaro quale sia il bilancio benefici/rischi di uno screening universale.
Due grandi RCT pubblicati nel 2009 hanno dato risultati contrastanti, lasciando aperta la questione. Lo studio multicentrico statunitense PLCO, che ha incluso 76.693 uomini tra i 55 e i 74 anni di età sottoposti a screening annuale mediante ER e PSA e seguiti per 12 anni, non ha mostrato una associazione tra screening e riduzione della mortalità. Lo studio europeo ERSPC ha incluso 162.243 uomini di età compresa tra i 55 e i 69 anni, randomizzati a ricevere un dosaggio del PSA e una ER ogni 4 anni. Dopo un follow up mediano di 9 anni la mortalità specifica per cancro alla prostata presentava una riduzione relativa del rischio del 20% nel gruppo sottoposto a screening.

Tutte le LG qui considerate concordano nel non raccomandare uno screening di popolazione (mediante PSA e/o ER) nei soggetti maschi asintomatici, stante l’assenza di dati che consentano di stabilirne un bilancio benefici/rischi.
La LG USPSTF raccomanda di non eseguire screening per il cancro alla prostata nei soggetti di età >= 75 anni. Anche la LG EAU non raccomanda uno screening del PSA in questi soggetti, ma solo nel caso che sia già stata fatta una prima rilevazione del PSA e suo il valore sia <= 3 ng/ml .
Le due LG AGENAS e AURO specificano che la ER di per sé non consente di porre sospetto di cancro prostatico e di indicazione alla biopsia.
Vi è una generale concordanza tra LG nel riservare l’esecuzione di ER e di determinazione del PSA nei soggetti che lo richiedano esplicitamente (solo dopo i 50 anni secondo al LG NSC UK), previa discussione sui pro e contro delle indagini diagnostiche. Alcune LG pongono un limite di età oltre il quale è indicato offrire accertamenti diagnostici, che va dai 45 (LG EAU) ai 50 anni (LG NSC UK).
L’unica LG che si discosta da questo orientamento è quella statunitense NCCN, che raccomanda una raccolta anamnestica attiva in tutti gli uomini, offrendo attivamente ER e PSA a partire dai 40 anni di età, e discutendone benefici e rischi. 

Esaminando le raccomandazioni più specifiche, relative alla sorveglianza nel tempo di un paziente già sottoposto a una determinazione del PSA, si notano alcune differenze tra diverse LG. Tre LG (USPSTF, AIOM, NCC/Japan) non forniscono raccomandazioni in merito. Le due LG italiane non sono completamente concordanti riguardo ad alcuni aspetti specifici del follow up dei pazienti ai fini di una diagnosi precoce di cancro prostatico. Secondo la LG AGENAS la biopsia va “considerata attentamente” con un valore di PSA > 4,0 ng/ml, oppure se i valori di PSA aumentano nel tempo, o anche in caso di ER anormale. La LG  AURO invece sconsiglia di utilizzare un cut-off definito di PSA come indicazione alla biopsia, ma poi consiglia di eseguirla se tPSA >10ng/ml. Entrambe le LG raccomandano di utilizzare il rapporto PSA libero/totale per migliorare la selezione dei pazienti candidati a biopsia, specie in caso di valori di tPSA <10ng/ml. La LG NCCN invece fornisce una dettagliata serie di raccomandazioni basate su scenari clinici condizionati da: valori di PSA, ER, età, etnia e storia familiare.