SIGN 2003

Inserito da ceveas il Lun, 06/07/2009 - 15:12

Organismo di produzione
Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Popolazione target
Individui con rischio elevato di sviluppare osteoporosi o già affetti da osteoporosi

Definizione di osteoporosi
Malattia caratterizzata da riduzione della massa ossea ed anomalie della microarchitettura del tessuto osseo che portano ad aumento della fragilità ossea e conseguente incremento del rischio di frattura.

Abbreviazioni
BMD=Bone Mineral Density, densità minerale ossea; DEXA=tecnica densitometrica con misurazione dell’assorbimento da doppio raggio fotonico; OPR=osteoporosi; OPN=osteopenia; Fdf=Fratture da fragilità; RX=radiografia; Ca=calcio; VD=vitamina D3; ETD=etidronato; ALN=alendronato; RIS=risedronato; CORT=terapia cortisonica; TOS=trattamento ormonale sostitutivo in menopausa; RAL=raloxifene; CT=calcitonina

Tabella Sinossi metodologica

Organismo e anno di produzione:

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2003

Temi trattati dalla linea guida:

Diagnosi, screening, prevenzione delle fratture, prevenzione della osteoporosi, gestione e follow up.

Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:

SI. Il gruppo di redazione della linea guida è composto da varie figure professionali (medico di medicina generale, reumatologo, endocrinologo, ginecologo, geriatra, ortopedico, radiologo, fisioterapista, farmacista, infermiere, economista, metodologo). Non è dichiarata la presenza di un rappresentante dei pazienti.

Schema di grading:

Livelli di prova

1++: metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di RCT, o RCT con rischio molto basso di bias
1+: metanalisi ben condotte, revisioni sistematiche, o RCT con basso rischio di bias
1-: metanalisi, revisioni sistematiche, o RCT con alto rischio di bias
2++: revisioni sistematiche di alta qualità riguardanti studi caso controllo o studi di coorte, studi caso controllo di alta qualità o studi di coorte con rischio molto basso di confondimento o bias e alta probabilità che la relazione sia causale
2+: studi caso controllo ben condotti o studi di coorte con basso rischio di confondimento o bias e moderata probabilità che la relazione sia causale
2-: studi caso controllo o studi di coorte con alto rischio di confondimento o bias e rischio significativo che la relazione non sia causale
3: studi non analitici, per es. serie di casi, case reports
4: opinione di esperti

Forza delle raccomandazioni

A: almeno una metanalisi, revisione sistematica o RCT con punteggio 1++, con risultati direttamente applicabili alla popolazione target; oppure un gruppo di prove con punteggio 1+, con risultati direttamente applicabili alla popolazione target, e con sostanziale coerenza di risultati
B: un gruppo di prove con punteggio 2++, con risultati direttamente applicabili alla popolazione target, e con sostanziale coerenza di risultati; oppure prove estrapolate da studi con punteggio 1++ o 1+
C: un gruppo di prove con punteggio 2+, con risultati direttamente applicabili alla popolazione target, e con sostanziale coerenza di risultati; oppure prove estrapolate da studi con punteggio 2++
D: prove di livello 3 o 4; oppure prove estrapolate da studi con punteggio 2+
“Good practice points” (GPP): la migliore pratica raccomandata sulla base dell’esperienza clinica del gruppo di redazione della linea guida

Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:

SI (2003)

Eventuale revisione:

SI (2007)

Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:

Presenza di un’analisi economica:

Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:

Presenza di documenti aggiuntivi:

Disponibilità della versione full-text on line:

SI è presente la versione on line (ultimo accesso 5 gennaio 2009)

Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:

Descrizione della strategia di implementazione:

Valutazioni AGREE:

AGREE_SIGN.pdf

Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni

Screening:

Inizio della raccomandazione I pazienti che hanno subito una o più Fdf rappresentano i soggetti principali da sottoporre ad indagini e trattamenti per l’OPR. (B)

Inizio della raccomandazione L’impiego dell’anamnesi familiare nella determinazione del rischio di OPR dovrebbe includere la storia materna, paterna e delle sorelle. (C)

Inizio della raccomandazione La storia familiare dovrebbe includere non soltanto la diagnosi definita di OPR, ma anche cifosi e Fdf dopo i 50 anni di età. (C)

Inizio della raccomandazione I fumatori dovrebbero essere considerati esposti ad un rischio di OPR superiore rispetto ai non-fumatori e di conseguenza invitati a smettere per questa ed altre ragioni. (B)

Inizio della raccomandazione La possibilità di OPR dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con le seguenti condizioni: (GPP)

Anoressia nervosa
Epatopatia cronica
Malattia celiaca
Iperparatiroidismo
Malattie intestinali infiammatorie
Ipogonadismo nel maschio
Malattie renali
Artrite reumatoide
Uso prolungato di CORT
Ipovitaminosi D

Diagnosi:

Inizio della raccomandazione Le Rx standard non dovrebbero essere impiegate per la diagnosi o l’esclusione di OPR. (B)

Inizio della raccomandazione Nel caso il quadro radiografico sia stato interpretato come “severa OPN” è indicata l’esecuzione di un esame DEXA. (B)

Inizio della raccomandazione La presenza di fratture vertebrali dovrebbe essere inclusa nei referti delle Rx assieme alle raccomandazioni per una azione futura. (GPP)

Inizio della raccomandazione Ai fini della riduzione del rischio di frattura non viene attribuita alcuna utilità all’impiego della determinazione del BMD in sedi periferiche quali calcagno o avambraccio. (GPP)

Inizio della raccomandazione La BMD dovrebbe essere determinata mediante DEXA eseguita in due sedi, preferibilmente il rachide vertebrale anteroposteriore ed il femore prossimale. (A)

Inizio della raccomandazione I pazienti dovrebbero essere rassicurati sul fatto che la dose radiante erogata dalla scansione DEXA è veramente modesta. (GPP)

Inizio della raccomandazione A seguito di una scansione DEXA del femore, nel referto dell’esame dovrebbe essere inserita la previsione del rischio di frattura femorale a 10 anni. (C)

Inizio della raccomandazione Se disponibili immagini laterali delle scansioni DEXA fan beam della colonna, dovrebbe essere valutata la eventuale presenza di fratture incidenti. (C)

Inizio della raccomandazione La presenza di eventuali deformità vertebrali dovrebbe essere tenuta in considerazione per stabilire il rischio di frattura femorale stimato sulla base di età, sesso e BMD. (B)

Inizio della raccomandazione I marcatori biochimici di turnover osseo non dovrebbero avere alcun ruolo nella diagnosi di OPR o nella scelta dei pazienti da sottoporre a misurazione della BMD. (A)

Prevenzione della Osteoporosi:

Inizio della raccomandazione Ogni persona affetta da OPR può trarre beneficio da un apporto adeguato di calcio e da attività fisica energica. (GPP)

Inizio della raccomandazione Un programma di attività fisica di elevato impegno è raccomandato come parte della strategia del trattamento dell’OPR. (B)

Inizio della raccomandazione Un programma di attività fisica moderata è raccomandato come parte della strategia di trattamento dell’OPR. (B)

Inizio della raccomandazione Tutti gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare un esercizio regolare come camminare per favorire una buona salute dell’osso e dell’organismo in generale. (GPP)

Inizio della raccomandazione Le donne dopo la menopausa dovrebbero tendere ad un apporto giornaliero di un grammo di Ca con la dieta. (A)

Inizio della raccomandazione L’ipriflavone non dovrebbe essere utilizzato come monoterapia nella prevenzione delle fratture in pazienti affetti da OPR. (B)

Prevenzione secondaria delle fratture:

Inizio della raccomandazione Le donne in PMp che hanno subito due o più fratture vertebrali dovrebbero essere prese in considerazione, anche senza determinazioni della BMD, per una delle seguenti opzioni:

una terapia con RIS orale (5 mg al di o 35 mg alla settimana + Ca + VD). Anche se non testato specificamente è verosimile che l’ALN sia ugualmente efficace nel ridurre le fratture in tutti le sedi. (A)
una terapia con ETD orale ciclico intermittente (400 mg al di per 14 gg + Ca 500 mg per 76 giorni, ripetendo la terapia ogni tre mesi per ridurre il rischio di frattura in sede vertebrale. (A)

Inizio della raccomandazione Le donne in PMp che hanno subito almeno una frattura vertebrale e che presentino OPR alla scansione DEXA dovrebbero essere prese in considerazione per una delle seguenti opzioni:

una terapia con ALN orale (10 mg al di o 70 mg alla settimana + Ca + VD). Anche se non testato specificamente è verosimile che il RIS sia ugualmente efficace nel ridurre le fratture in tutti le sedi. (A)
una terapia con RAL orale (60 mg al di + Ca + VD) nel ridurre il rischio di fratture vertebrali. (A)
una terapia con CT intranasale (200 UI al di + Ca + VD) nel ridurre il rischio di fratture vertebrali. (B)

Inizio della raccomandazione L’impiego di TOS può essere preso in considerazione come opzione nel trattamento dell’OPR nel ridurre il rischio di fratture vertebrali, ma prima di iniziare il trattamento, dovrebbe essere discusso con ogni donna il suo personale bilancio beneficio / rischio. (GPP)

Inizio della raccomandazione Le strategie per la riduzione del rischio di caduta dovrebbero essere adottate per ridurre il rischio di frattura nelle donne anziane che hanno subito fratture in precedenza. (GPP)

Prevenzione primaria delle fratture:

Scenario Clinico: donne in PMp con OPR diagnosticata da DEXA assiale con o senza fratture pregresse non-vertebrali
Inizio della raccomandazione Al fine di ridurre il rischio di fratture in tutte le sedi scheletriche: trattamento sia con ALN orale (10 mg al di o 70 mg alla settimana + Ca + VD) che con RIS orale (5 mg al di o 35 mg alla settimana + Ca + VD). (A)
Al fine di ridurre le fratture vertebrali: trattamento con RAL orale (60 mg al di + Ca + VD). (A)

Scenario Clinico: donne esili anziane (oltre 80 anni) con OPR con o senza fratture osteoporotiche
Inizio della raccomandazione Al fine di ridurre il rischio di fratture in tutte le sedi scheletriche le donne anziane che hanno sibito una o più fratture o presentano diagnosi di OPR confermata da DEXA dovrebbero essere considerate per il trattamento sia con RIS orale (5 mg al di o 35 mg alla settimana + Ca + VD) che con ALN orale (10 mg al di o 70 mg alla settimana + Ca + VD (A)
Inizio della raccomandazione Al fine di ridurre le fratture di femore le donne anziane fragili istituzionalizzate dovrebbero essere trattate con 1-1,2 g /die di Ca + 800 UI di VD. (A)

Scenario Clinico: uomini con OPR diagnosticata da DEXA assiale con o senza fratture pregresse non-vertebrali
Inizio della raccomandazione Al fine di ridurre il rischio di fratture in tutte le sedi scheletriche: trattamento con ALN orale (10 mg al di + Ca + VD) (A)

Gestione e Follow up:

Inizio della raccomandazione L’esame dovrebbe essere ripetuto solo se il risultato modifica le scelte terapeutiche. (B)

Inizio della raccomandazione Nel caso di ripetizione della DEXA rachide lombare e femore in toto (total hip) sono le sedi più idonee per monitorare l’andamento della terapia. (C)

Inizio della raccomandazione Nonostante il rachide lombare sia la sede che mostra i miglioramenti più evidenti, è spesso utile verificare anche l’andamento della BMD femorale per la maggiore possibilità di artefatti nella valutazione della BMD lombare. (GPP)

Popolazioni specifiche:

Nessuna raccomandazione