IPERTENSIONE ARTERIOSA

Considerazioni generali

Esaminando le raccomandazioni principali, si riscontra un accordo solamente riguardo ad alcuni aspetti generali in tema di diagnostica (definizione della soglia di ipertensione arteriosa, tecnica di misurazione ambulatoriale della PA), di terapia non farmacologica (ruolo della modificazione degli stili di vita), e su alcuni specifici aspetti di terapia farmacologica (target pressorio <140/90 mmHg, gestione delle terapie in caso di pregresso infarto miocardico, scompenso cardiaco, malattia renale cronica).
E' invece rilevante il disaccordo su gran parte degli aspetti pratici di gestione del paziente con ipertensione arteriosa, in particolare su:

Definizione di ipertensione arteriosa

Tutte e 5 le linee guida concordano nel definire "ipertensione arteriosa" livelli di pressione arteriosa sistolica (PAS) >= 140 mmHg e/o livelli di pressione diastolica (PAD) >= 90 mmHg. Tuttavia, mentre due linee guida (CHEP, NICE) riconoscono un'unica categoria di ipertensione arteriosa, le altre stabiliscono dei gradi crescenti di gravità. Ulteriore disaccordo si osserva nella definizione di pressione arteriosa (PA) "normale". In particolare, mentre la linea guida NICE considera come tale qualsiasi valore di PAS <140 e di PAD <90, le altre 4 linee guida distinguono diversi livelli di normalità, talvolta denominati con terminologie ambigue, come "PA normale-elevata" (ESH/ESC, CHEP) o "Preipertensione" (JNC VII e VA/DoD). Sostanzialmente tutti i gruppi produttori - più o meno esplicitamente - riconoscono che il confine tra valori normali e patologici di PA è arbitrario, in quanto gli studi epidemiologici hanno mostrato una correlazione lineare tra rischio di eventi cardiovascolari e valori pressori.

Procedure per la diagnosi di ipertensione arteriosa

Mentre la "valutazione ambulatoriale della PA", con misurazioni ripetute e tecnica uniforme, viene definita da tutte le linee guida come la procedura principale per fare diagnosi di ipertensione, vi è una notevole variabilità riguardo al ruolo da attribuire a metodiche alternative (automisurazione domiciliare e monitoraggio nell'arco delle 24 ore), riguardo al percorso operativo da seguire per confermare il sospetto di ipertensione e - aspetto ancora più cruciale - su quale importanza dare alla valutazione del "rischio cardiovascolare globale" durante il processo diagnostico. Non tutte le linee guida infatti forniscono raccomandazioni su come valutare il rischio cardiovascolare e su quale procedura seguire per confermare la diagnosi di ipertensione.

Screening e prevenzione primaria

Solamente due linee guida affrontano problematiche relative alla prevenzione primaria della ipertensione, diagnostiche (screening di popolazione mediante misurazione della PA per diagnosticare precocemente le persone con ipertensione (VA/DoD)) e riguardanti gli stili di vita (CHEP).

Gestione del paziente con ipertensione arteriosa

Le linee guida raccomandano controlli della PA con frequenze estremamente variabili, da una volta all'anno a una volta ogni 1-2 mesi. Le differenze derivano dal considerare o meno i livelli di PA osservati, la presenza di fattori di rischio cardiovascolare, la risposta alla terapia.

Terapia non farmacologica

Tutte le linee guida raccomandano le "modificazioni degli stili di vita" (incremento dell'attività fisica, calo ponderale, riduzione del consumo di sale, consumo moderato di alcolici, cessazione del fumo, dieta ad alto contenuto di frutta e verdure con riduzione dell'introito di grassi, soprattutto saturi, gestione dello stress) nei pazienti con ipertensione. Le differenze tra le linee guida riguardano le caratteristiche dei pazienti nei quali è opportuno modificare gli stili di vita (valori di PA, presenza o meno di fattori di rischio cardiovascolare).

Terapia farmacologica in assenza di compelling indications

Le linee guida raccomandano differenti soglie di PA per "l'inizio della terapia farmacologica". Il livello raccomandato è 140/90 mmHg in ogni categoria di pazienti per le linee guida JNC VII, VA/DoD e ESH/ESC (per queste ultime dopo tentativo con modificazione degli stili di vita), oppure 160/100 mmHg in assenza di fattori di rischio cardiovascolare, e 140/90 mmHg in presenza di tali fattori per le linee guida CHEP e NICE. Ulteriore raccomandazione della LG ESH/ESC riguarda i pazienti con 3 fattori di rischio cardiovascolare o segni di danno d'organo o sindrome metabolica, nei quali la terapia farmacologica è indicata anche in caso di PA normale-elevata (130-139/85-89 mmHg).
Riguardo alla scelta del primo farmaco da prescrivere 3 linee guida su 5 esprimono delle preferenze sulla classe. Le linee guida JNC VII, VA/DoD raccomandano i "diuretici tiazidici" in ogni caso, la linea guida NICE raccomanda i "diuretici tiazidici" o i "calcioantagonisti" in tutti i pazienti di età >55 anni e nei pazienti di etnia nera di qualsiasi età, e gli "ACE inibitori", con possibilità di sostituzione da parte dei sartani solo in caso di intolleranza, nel caso di soggetti non neri di età <55 anni. Le linee guida CHEP e ESH/ESC raccomandano uno qualsiasi tra diuretici tiazidici, calcioantagonisti, betabloccanti, ACE inibitori e sartani.
Per tutte le linee guida i livelli da perseguire con la terapia farmacologica sono PAS <140 mmHg e PAD <90 mmHg. In caso di non raggiungimento del target, pur convenendo sulla necessità della combinazione di due farmaci, vi è disaccordo su come abbinare le differenti classi di farmaci.
Riguardo alla categoria di pazienti con "ipertensione sistolica isolata", le 3 linee guida che forniscono raccomandazioni (CHEP, ESH/ESC, NICE) concordano nell'indicare come classi di farmaci di prima scelta i diuretici tiazidici e i calcioantagonisti.

Terapia farmacologica in presenza di compelling indications

Quattro LG su 5 (CHEP, ESH/ESC, JNC VII, VA/DoD) suddividono i pazienti ipertesi in funzione della presenza di indicazioni prioritarie d'uso legate a specifiche copatologie (compelling indications). Le raccomandazioni riguardanti i farmaci di prima scelta sono complessivamente concordanti nel caso di pazienti con “pregresso infarto miocardio” (betabloccanti e ACE inibitori, con ruolo complementare), “scompenso cardiaco” (diuretici tiazidici, ACE inibitori, sartani, betabloccanti, antagonisti dell’aldosterone, con ruolo alternativo o complementare a seconda del grado di scompenso), “malattia renale cronica” (ACE inibitori e sartani, con ruolo alternativo). Mentre, nel caso di pazienti con “pregressa malattia cerebrovascolare” o con “diabete mellito” si registra un sostanziale disaccordo, che in particolare riguarda la preferenza o meno per i diuretici tiazidici nel caso di pregressa malattia cerebrovascolare, e la preferenza o meno per gli ACE inibitori e sartani nel caso di diabete mellito. Solo 2 linee guida forniscono raccomandazioni specifiche riguardo alla soglia di PA per l’inizio della terapia farmacologica, mostrando un sostanziale disaccordo.

Gestione dei fattori di rischio cardiovascolari e di copatologie

Il trattamento con “statine” è raccomandato dalle linee guida CHEP (pazienti ipertesi con malattia aterosclerotica o tre o più fattori di rischio cardiovascolare ed età >40 anni) e ESH/ESC (pazienti con rischio di eventi a 10 anni >=20% o con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2).
La terapia antiaggregante con basse dosi di “aspirina” è raccomandata dalle linee guida CHEP (tutti i pazienti ipertesi di età >50 anni), ESH/ESC (pazienti ipertesi con storia di pregressi eventi cardiovascolari non a rischio emorragico), VA/DoD (pazienti ipertesi con diabete mellito o malattia ischemica cardiaca o malattia cerebrovascolare o cardiovascolare).

Popolazioni specifiche di pazienti

Due linee guida offrono raccomandazioni rivolte alla popolazione dei “pazienti anziani” (età>80 anni). I farmaci di prima scelta sono i diuretici tiazidici o i calcioantagonisti secondo la linea guida NICE, mentre la linea guida ESH/ESC non mostra alcuna preferenza tra le classi di diuretici tiazidici, calcioantagonisti, betabloccanti, ACE inibitori, sartani.
La sola linea guida ESH/ESC affronta alcuni aspetti relativi alla terapia antiipertensiva nelle “donne”. In particolare, viene sconsigliato l'impiego di ACE inibitori e sartani durante il periodo fertile e la gestazione, per i potenziali effetti teratogeni, e vengono fornite raccomandazioni sulla gestione farmacologica in gravidanza, in caso di mancato compenso pressorio o di preeclampsia.