Nei pazienti con rischio coronarico calcolato mediante equazione del progetto REGICOR compreso tra 10% e 19% e concomitante presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare non modificabili (storia familiare di morte coronarica precoce, storia di ipercolesterolemia familiare, evidenza pre-clinica di aterosclerosi) va considerata la terapia farmacologica con statine a dosaggio basso-moderato. (B)
Prima di prendere decisioni riguardo al trattamento farmacologico ipolipemizzante è necessario determinare un profilo lipidico completo dopo digiuno di 12 ore. (D)
Si raccomanda un minimo di 2 determinazioni del profilo lipidico prima di prendere decisioni riguardo alla terapia farmacologica ipolipemizzante. (D)
Nei pazienti con rischio coronarica compreso tra 10% e 19%, secondo la funzione REGICOR, prima di proporre una terapia farmacologica andrà considerato l’indice braccio-caviglia. (Consenso)
Terapia farmacologica in prevenzione primaria
Si raccomanda di far precedere una dieta e una attività fisica per almeno 6 mesi all’inizio del trattamento farmacologico con ipolipemizzanti. (D)
Nei pazienti di età compresa tra 40 e 75 anni con rischio coronarico calcolato mediante equazione REGICOR > 20% si raccomanda una terapia preventiva primaria con statine a dosaggio moderato. Prima e/o durante la terapia farmacologica bisogna fornire raccomandazioni riguardo a stili di vita salutari riguardo alla salute cardiaca. (A)
Nei pazienti con rischio coronarico calcolato mediante equazione REGICOR compreso tra 10% e 19% va intrapreso un trattamento con dosi basse-moderate di statine, dopo aver trattato altri eventuali fattori di rischio cardiovascolari (obesità, fumo, ipertensione arteriosa). (B)
Nei pazienti con rischio coronarico calcolato mediante equazione REGICOR compreso tra 10% e 19% e concomitante presenza di altri fattori di rischio non modificabili (storia familiare di morte precoce da causa coronarica, storia familiare di ipercolesterolemia, evidenza pre-clinica di aterosclerosi) bisogna considerare l’inizio di terapia con dosi basse-moderate di statine. (B)
I pazienti con determinazioni isolate di colesterolo totale >320 mg/dL e/o LDL 240 mg/dL devono iniziare un trattamento con dosi basse-moderate di statine. (Consenso)
In pazienti trattati con una statina in prevenzione primaria e in quelli intolleranti a tale regime terapeutico, si raccomanda di insistere sulle misure terapeutiche non farmacologiche e nel ridurne le dosi o passare a una diversa statina. Se permane intolleranza si raccomanda di passare a un trattamento con fibrati*. Altre opzioni possono includere resine* e/o ezetimibe**. (B* - D**)
In prevenzione primaria, nel caso di donne di età compresa tra 40 e 75 anni con rischio coronarico calcolato mediante equazione REGICOR compreso tra 10% e 19% si deve intervenire di preferenza sugli altri fattori di rischio cardiovascolare prima di iniziare un trattamento farmacologico con ipolipemizzanti. (Consenso)
In donne di età compresa tra 40 e 75 anni con rischio coronarico >20% si raccomanda di iniziare un trattamento con statine a dosi basse-moderate. (C)
In pazienti di età >75 anni non è raccomandato stimare il rischio di malattia coronarica in base alle informazioni fornite dai livelli di colesterolo. (D)
La decisione di iniziare un trattamento ipolipemizzante con statine in prevenzione primaria in pazienti con età >75 anni deve essere presa caso per caso e dopo averne determinato i rischi, dal momento che questi ultimi potrebbero superare i possibili benefici. (Consenso)
In pazienti di età >80 anni in trattamento con statine in prevenzione primaria si raccomanda di considerare la possibilità di interrompere il trattamento con statine in relazione alla aspettativa di vita e alla qualità di vita del paziente. (Consenso)
In pazienti diabetici senza MCV il rischio cardiovascolare deve essere stimato in relazione alla opportunità di una terapia ipolipemizzante. Si raccomanda di utilizzare le carte di rischio del progetto REGICOR nella determinazione del rischio coronarico in pazienti diabetici trattabili in prevenzione primaria. (C)
In pazienti con diabete mellito tipo 2 di età compresa tra 40 e 75 anni con rischio coronarico stimato mediante tabelle del progetto REGICOR >10% si raccomanda di iniziare un trattamento con statine a dosi basse-moderate. (B)
Nei diabetici di età >75 anni la decisione va presa caso per caso in relazione ai rischi cardiovascolare individuali del paziente. (Consenso)
Nei pazienti con diabete mellito tipo 2 e rischio cardiovascolare stimato mediante tabelle del progetto REGICOR >10% che non tollerano le statine, o nel caso esistano controindicazioni, si può considerare la somministrazione di fibrati. (B)
Nei diabetici di lunga data (>15 anni), assestare il trattamento con statine a dosi basse-moderate indipendentemente dal rischio coronarico. (C)
Terapia di pazienti con calo isolato del colesterolo HDL
In caso di calo isolato di colesterolo HDL si raccomanda di non iniziare un trattamento farmacologico senza prima considerare il rischio coronarico secondo la funzione REGICOR. (Consenso)
Trattamento combinato; effetti avversi degli agenti ipolipemizzanti
Nei pazienti in cui è necessario un trattamento con due farmaci, le statine si possono associare a resine a scambio ionico a basse dosi, e nel caso queste siano mal tollerate, a ezetimibe. (Consenso)
Quando è necessaria una combinazione di statine e fibrati, si raccomanda l’uso di fenofibrato. (D)
Il trattamento combinato va considerato nei seguenti casi (Consenso):
- ipercolesterolemie familiare in cui un solo farmaco non consente di raggiungere un adeguato controllo.
- occasionalmente in pazienti con iperlipidemie associate di origine familiare.
In caso di aumento persistente della creatininemia durante terapia con fibrati bisogna considerare una sospensione della terapia. (D)
Nei pazienti con insufficienza renale che richiedono terapia con fibrati il farmaco di prima scelta è il gemfibrozil. (D)
Nei pazienti affetti da stipsi o disturbi intestinali vanno evitate le resine. (D)
Se le resine a scambio ionico vengono usate in associazione con altri farmaci, questi vanno somministrati un’ora prima o Quattro ore dopo la somministrazione delle resine. (D)
Gestione e monitoraggio dei pazienti sottoposti a terapia farmacologica
Prima di iniziare un trattamento farmacologico si raccomanda di effettuare due determinazioni del profilo lipidico. In prevenzione primaria si raccomanda di effettuare il primo controllo del rischio coronarico entro 8-12 settimane dall’inizio del trattamento farmacologico, e successivamente su base annua. In prevenzione secondaria, una volta raggiunto un adeguato controllo, si raccomanda no controlli annuali. (D)
Prima di iniziare un trattamento con statine o fibrati bisogna determinare i valori di AST/ALT. Se tali valori risultano elevati si raccomanda di indagarne le causa prima di iniziare il trattamento. (D)
Non è necessario determinare le CPK prima di iniziare il trattamento con statine o fibrati in pazienti asintomatici. (B)
Nei pazienti che iniziano un trattamento con statine o fibrati deve essere considerata una determinazione delle CPK all’inizio della terapia nei casi in cui vengono riferiti sintomi muscolari non spiegabili e in quelli in cui esiste un alto rischio di tossicità muscolare (anziani, epatopatici, o in caso di associazioni farmacologiche potenzialmente miotossiche) (D)
Se il valore di CPK supera di 5 volte il limite superiore di normalità si raccomanda di non iniziare il trattamento con statine. (D)
Prima di iniziare il trattamento con fibrati bisogna determinare I valori di AST, ALT e creatinina, verificando una eventuale presenza di colelitiasi. (D)
Una volta iniziato il trattamento con statine si raccomanda di verificare I livelli di transaminasi dopo 8-12 settimane. (D)
Si raccomanda di determinare annualmente i livelli di transaminasi nei pazienti che assumono statine. In caso di elevazione delle transaminasi tre volte superiore ai limiti superiori di normalità si raccomanda di ridurre il dosaggio delle statine e, nel caso che la ipertransaminemia persista, bisognerà considerare una sospensione del farmaco. (D)
I pazienti devono essere informati riguardo alla possibile insorgenza di sintomi muscolari associati alla terapia e, in questo caso, alla necessità di richiedere assistenza medica. (D)
Se compaiono sintomi muscolari deve essere richiesto un test per determinare I livelli di CPK. E’ necessario interrompere il trattamento con statine se si verificano incrementi di CPK >10 volte i valori superiori di normalità. (D)
Si raccomanda di determinare i livelli di AST e ALT dopo 8-12 settimane dall’inizio della terapia con fibrati, e successivamente ogni anno. (D)
Tale determinazione non è necessaria durante il monitoraggio di routine della creatinina plasmatica. (D)
Si raccomanda di determinare il livello di creatinina nei pazienti trattati con fibrati che assumono contemporaneamente altri farmaci con metformina e statine. In caso di incremento della creatinina plasmatica (oltre 1,5 mg/dL negli uomini e 1,4 mg/dL nelle donne) si raccomanda la sospensione del trattamento con fibrati. (D)
I pazienti devono essere informati della possibilità di comparsa di sintomi muscolari associati al trattamento, e - in questo caso - della necessità di richiedere assistenza medica. Se la CPK aumenta >10 volte i valori massimi di normalità il trattamento con fibrati deve essere interrotto. (D)
