La prevenzione primaria delle MCV prevede una strategia sistematica per identificare persone di età compresa tra 40 e 74 anni ad alto rischio.
La priorità di intervento va stabilita sulla base della stima del rischio di MCV, prima di iniziare una completa valutazione formale del rischio. Il rischio di MCV va stabilito utilizzando i fattori d rischio presenti nelle cartelle elettroniche a livello di cure primarie.
Nelle persone di età superiore a 40 anni il rischio di MCV va ricalcolato periodicamente.
I professionisti sanitari dovrebbero discutere le fasi del processo di stima del rischio (inclusa la possibilità di interrompere la stima periodica del rischio) con le persone a rischio di MCV.
Per identificare il rischio di MCV nella popolazione non bisognerebbe adottare una strategia opportunistica.
I professionisti sanitari dovrebbero essere sempre consapevoli che qualsiasi strumento utilizzato per stabilire il rischio di MCV fornisce una stima approssimativa. Nell’interpretazione del rischio di MCV va sempre utilizzata l’esperienza clinica.
La valutazione del RCV deve essere fatta utilizzando le equazioni di rischio Framingham a 10 anni (1991). Il RCV deve essere calcolato come:
RCV = rischio a 10 anni di ictus fatale o non fatale, inclusi TIA + rischio a 10 anni di coronaropatia *
* include il rischio di morte da coronaropatia e la coronaropatia non fatale che comprende l’IMA silente, angina e insufficienza coronarica (sindrome coronarica acuta)
La stima formale del rischio di MCV va fatta utilizzando le seguenti variabili con le equazioni Framigham 1991:
- età
- sesso
- pressione arteriosa sistolica (media delle ultime due determinazioni)
- colesterolo totale
- colesterolo HDL
- abitudine al fumo
- presenza di ipertrofia ventricolare sinistra
Le equazioni di rischio Framingham 1991 non dovrebbero essere utilizzate per persone con pre-esistente:
- scompenso cardiaco cronico o angina
- ictus o TIA
- arteriopatia periferica.
Le equazioni di rischio Framingham non dovrebbero essere utilizzate in persone che sono già considerate ad alto rischio di MCV a causa di:
- ipercolesterolemia familiare o altre malattie genetiche del metabolismo lipidico
- diabete (vedi linea guida ‘Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update)’ (NICE clinical guideline 66)
I professionisti sanitari devono essere consapevoli del fatto che le equazioni Framingham 1991 potrebbero sovrastimare il rischio nelle popolazioni del Regno Unito
Quando I punteggi di rischio vengono utilizzati per effettuare decisioni terapeutiche, soprattutto se ci si trova vicino alla soglia del 20%, I professionisti sanitari dovrebbero considerare anche altri fattori che:
- potrebbero predisporre la persona a MCV precoce, e
- potrebbero non essere incluse nelle formule per il calcolo del rischio.
Etnia, indice di massa corporea e storia familiare di coronaropatia precoce dovrebbero essere abitualmente registrate in cartella.
Il rischio stimato di MCV dovrebbe essere aumentato di un fattore pari a 1,5 in persone con un parente di primo grado con storia di coronaropatia precoce (padre, fratello o figlio maschio con età all’esordio inferiore a 55 anni, oppure madre, sorella o figlia femmina con esordio prima dei 65 anni)
Il rischio stimato di MCV dovrebbe essere aumentato di un fattore compreso tra 1.5 e 2,0 se più di un parente di primo grado mostra una storia di coronaropatia precoce.
Il rischio stimato di MCV di origini sud-asiatiche dovrebbe essere aumentato di un fattore pari a 1,4.
Le condizioni socioeconomiche devono essere considerate assieme alle stime di rischio di MCV al momento d prendere decisioni terapeutiche.
Una grave obesità (indice di massa corporea > 40 kg/m2) condizione il rischio di MCV e deve essere considerato quando si utilizzano le stime di rischio per prendere decisioni terapeutiche (vedi anche 'Obesity', NICE clinical guideline 43).
Il rischio di MCV potrebbe essere sottostimato nelle persone che già stanno assumendo trattamenti anti-ipertensivi o per modificare l’assetto lipidico, o in persone che hanno da poco smesso di fumare. Nei pazienti con soglia di rischio < 20% CVD le decisioni terapeutiche sul trattamento dei fattori di rischio devono avvalersi dell’esperienza clinica.
Le stime di rischio di MCV potrebbero non essere appropriate nelle persone in cui un alto rischio di MCV è dovuto a coesistenti condizioni cliniche o trattamenti. Tra questi vi sono: i trattamenti per l’HIV, i trattamenti con farmaci antipsicotici, nefropatie croniche e malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico (LES) e l’artrite reumatoide.
Le persone di età >= 75 anni devono essere considerate ad aumentato rischio di MCV, soprattutto se fumano o se sono ipertesi. In queste persone il trattamento con statine potrebbe essere utile.
La valutazione e le decisioni terapeutiche dovrebbero essere guidate da un bilancio benefici/rischi relativo ai trattamenti, dalle preferenze del paziente e dalla presenza di comorbilità che potrebbero rendere inappropriata una terapia farmacologica.
Sia il colesterolo totale che HDL dovrebbero essere determinati per raggiungere la migliore stima del rischio di MCV mediante le equazioni Framingham 1991.
Prima di iniziare una terapia per modificare I livelli di lipidi in prevenzione primaria, bisogna effettuare almeno una determinazione a digiuno dei livelli di colesterolo totale, HDL e LDL, e dei trigliceridi.
Nelle persone in cui diversi elementi fanno sospettare una ipercolesterolemia familiare o alter malattie genetiche, una eventuale storia familiare di coronaropatia precoce e il profilo lipidico vanno accuratamente indagati e sottoposti a valutazione specialistica.
Le persone con iperlipidemia grave devono essere sottoposte ad accertamenti specialistici approfonditi.
