VA/DoD

Inserito da ceveas il Gio, 09/10/2008 - 14:56

Organismo di produzione
Department of Veterans Administration e Department of Defense (VA/DoD)

Popolazione target
Pazienti con ipertensione arteriosa essenziale

Definizione di ipertensione arteriosa
PA normale: PAS<120 mmHg ; PAD<80 mmHg
Pre-ipertensione (tratta da JNC 7): PAS=120-139 mmHg ; PAD=80-89 mmHg
Ipertensione stadio 1: PAS=140-159 mmHg ; PAD=90-99 mmHg
Ipertensione stadio 2: PAS>=160 mmHg; PAD>=100 mmHg

Abbreviazioni
AntAld= antagonisti dell'aldosterone; ACE-I= inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina; ARB= bloccanti del recettore angiotensina II (sartani); BB=beta-bloccanti; CA=calcioantagonisti; DT=diuretici tiazidici; IMA =infarto miocardio acuto; PA=pressione arteriosa; PAS=pressione arteriosa sitolica; PAD=pressione arteriosa diastolica; VFG=velocità di filtrazione glomerulare.

Nota: in questa LG vengono riportati due ordini di indicazioni, entrambe definite come "raccomandazioni":
- le raccomandazioni propriamente dette (riportate nella sinossi), elaborate dal gruppo produttore incorporando l'analisi delle prove disponibili e le opinioni dei membri del gruppo. Queste raccomandazioni non sempre vengono accompagnate da un grading;
- una serie di indicazioni ricavate dalla analisi delle prove scientifiche (non riportate nella sinossi) che rappresentano una sorta di sintesi degli studi selezionati dal gruppo. Il sistema di grading utilizzato, mutuato dalla metodologia della U.S. Preventive Task Force, viene applicato solamente a questo secondo tipo di raccomandazioni, definendo per ciascuno degli studi considerati la qualità metodologica e il beneficio netto atteso per il paziente.

Tabella Sinossi metodologica

Organismo e anno di produzione:

Department of Veterans Administration e Department of Defense (VA/DoD), 2004

Temi trattati dalla linea guida:

Diagnosi, screening, gestione e autogestione, terapia, popolazioni specifiche.

Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:

SI. Gruppo di redazione composto da varie figure professionali (cardiologo, diabetologo, farmacista, internista, medico di medicina generale, metodologo, nefrologo). Assente un rappresentante dei pazienti.

Schema di grading:

Livelli di prova

Qualità delle prove
I. Almeno 1 RCT ben condotto
II-1. Studio controllato ben disegnato, non randomizzato
II-2. Studio di coorte o caso-controllo ben disegnato
II-3. Serie temporali, risultato eclatante di studi non controllato
III. Opinione di autorità riconosciute, comitato di esperti, case report

Qualità complessiva
Buona. Prova di alto grado (livelli I o II-1) direttamente riferita ad esito clinico.
Sufficiente. Prova di alto grado (livelli I o II-1) riferita ad esito intermedio, oppure prova di grado moderato (livelli II-2 o II-3) direttamente riferita ad esito clinico.
Scarsa. Prova di livelli III riferita oppure nessun collegamento ad esito clinico.

Effetto netto dell'intervento
Sostanziale. Moderato effetto relativo su una condizione patologica frequente con sostanziale carico di sofferenza oppure ampio effetto su una condizione patologica non frequente con significativo impatto a livello individuale.
Moderato. Piccolo effetto relativo su una condizione patologica frequente con sostanziale carico di sofferenza oppure moderato effetto su una condizione patologica non frequente con significativo impatto a livello individuale.
Piccolo. Trascurabile effetto relativo su una condizione patologica frequente con sostanziale carico di sofferenza oppure piccolo effetto su una condizione patologica non frequente con significativo impatto a livello individuale.
Nullo o dannoso. Effetto relativo nullo su una condizione patologica frequente con sostanziale carico di sofferenza o su una condizione patologica non frequente con significativo impatto a livello individuale; oppure effetto dannoso sui pazienti.

Forza delle raccomandazioni
A. Qualità complessiva buona + effetto netto sostanziale
B. Qualità complessiva sufficiente + effetto netto sostanziale
B. Qualità complessiva sufficiente + effetto netto moderato
B. Qualità complessiva buona + effetto netto moderato
C. Qualità complessiva buona + effetto netto piccolo
C. Qualità complessiva sufficiente + effetto netto piccolo
D. Qualità complessiva buona + effetto netto nullo o dannoso
D. Qualità complessiva sufficiente + effetto netto nullo o dannoso
I. Qualità complessiva scarsa + effetto netto sostanziale
I. Qualità complessiva scarsa + effetto netto moderato
I. Qualità complessiva scarsa + effetto netto piccolo
I. Qualità complessiva scarsa + effetto netto nullo o dannoso

Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:

SI (2002)

Eventuale revisione:

Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:

Presenza di un’analisi economica:

Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:

Presenza di documenti aggiuntivi:

Disponibilità della versione full-text on line:

SI (accesso 24 giugno 2008) www.oqp.med.va.gov/cpg/HTN/HTN_Base.htm

Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:

Descrizione della strategia di implementazione:

Valutazioni AGREE:

VaDoD agree.pdf

Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni

Screening:

Inizio della raccomandazione Ai pazienti adulti deve essere misurata la PA.

Inizio della raccomandazione Identificare mediante screening gli adulti con PA elevata, definita come PAS>=120 mmHg o PAD>=80 mmHg.

Inizio della raccomandazione La PA andrebbe misurata periodicamente.

Inizio della raccomandazione Lo screening della PA è raccomandato annualmente per adulti di età superiore a 50 anni e/o per coloro che hanno una pre-ipertensione o altri fattori di rischio cardiovascolare.

Inizio della raccomandazione Lo screening della PA è raccomandato ad intervalli preferibilmente annuali; ad esempio al momento di un valutazione preventiva o di visite programmate.

Diagnosi:

Inizio della raccomandazione La pressione deve essere misurata mediante uno strumento calibrato e appropriatamente convalidato:

il paziente deve essere fatto sedere tranquillamente per 5 minuti e deve avere la schiena appoggiata, i piedi sul pavimento e il braccio scoperto, non costretto dai vestiti, ed appoggiato all'altezza del cuore. La misurazione della PA in posizione eretta può essere indicata per i pazienti a rischio di ipotensione posturale o secondo il parere del medico;
il paziente non deve aver fumato, fatto esercizio fisico o aver assunto caffeina nei 30 minuti precedenti alla misurazione;
per ciascun paziente deve essere scelta la misura opportuna del manicotto. Il manicotto deve essere avvolto comodamente intorno al braccio con la camera d'aria centrata sull'arteria brachiale. La camera d'aria deve cingere almeno l'80% della circonferenza del braccio.

Inizio della raccomandazione Misurazioni auscultatorie:

la stima della PAS va fatta sulla base della pressione di obliterazione del polso radiale palpabile. La camera d'aria deve essere quindi gonfiata fino a 20-30 mmHg oltre a questo punto per la determinazione della PA mediante auscultazione;
posizionare lo stetoscopio sopra l'arteria brachiale e gonfiare rapidamente il bracciale. Sgonfiare il manicotto ad una velocità di 2-3 mmHg al secondo, rimanendo in ascolto per rilevare i toni di Korotkoff di fase 1 e di fase 5. La rilevazione del primo tono (fase 1) viene usata per registrare la PAS. La fase 5, che si verifica alla scomparsa del tono, negli adulti corrisponde al valore di PAD. Si ascolti fino a 10-20 mmHg oltre la fase 5 per rilevare altri toni e quindi sgonfiare completamente il bracciale;
la PA deve essere misurata un numero pari di volte e vanno indicati la posizione del paziente, il braccio utilizzato e la misura del bracciale;
le letture della PA devono essere ripetute nello stesso braccio e, se i valori sono differenti, ne va calcolata la media. Tra una misurazione e l'altra devono passare due minuti. Se le letture differiscono per più di 5 mmHg, devono essere effettuate ulteriori misurazioni.

Inizio della raccomandazione Le misurazioni possono essere effettuate con uno sfigmomanometro a mercurio ma un manometro recentemente calibrato o un apparecchio elettronico convalidato sono alternative accettabili.

Inizio della raccomandazione La diagnosi di ipertensione deve essere fatta mediante misurazioni della PA effettuate in due visite separate.

Inizio della raccomandazione Nel corso di una visita devono essere effettuate almeno due misurazioni della PA:

pazienti con PAS>=140 mmHg o PAD>=90 mmHg (Ipertensione stadio 1) o con PAD>= 80 mmHg e concomitante diabete mellito o malattia renale cronica devono confermare il livello di PA entro 1 o 2 mesi;
pazienti con PAS>=160 mmHg o PAD>=100 mmHg (Ipertensione stadio 2) devono essere valutati in maniera appropriata da parte di un operatore sanitario, generalmente entro 1 mese o più precocemente se la situazione clinica lo richiede.

Inizio della raccomandazione La storia medica del paziente rilevante ai fini (della diagnosi) di ipertensione dovrebbe riportare:

durata, livelli e natura dell'aumento pressorio;
storia o sintomi che escludano la malattia cardiaca coronarica, insufficienza cardiaca, malattia cerebrovascolare, malattia vascolare periferica, malattia renale, diabete mellito, dislipidemia e gotta;
indagine su sintomi che suggeriscono disfunzioni sessuali, depressione, tosse, angioedema;
storia familiare o familiarità di ipertensione, malattia cardiaca coronarica precoce, eventi cerebrovascolari, diabete mellito, dislipidemia o malattia renale;
altri sintomi che suggeriscano altre cause di rialzo pressorio;
risultati ed effetti avversi di qualsiasi altro tipo di terapia antiipertensiva precedente;
storia di un recente cambiamento di peso, di attività fisica o di abitudine al fumo;
informazioni sulla dieta, inclusa la quantità di sale da cucina, grassi saturi e caffeine assunta (dal paziente);
l'elenco di tutti i farmaci assunti, sia prescritti dal medico che prodotti da banco, erboristici, integratori dietetici, alcuni dei quali possono aumentare la PA o interferire con l'efficacia dei farmaci antiipertensivi;
la storia del consumo di alcool o di abuso di sostanze (specialmente cocaina e altri stimolanti);
fattori psicologici ed ambientali (ad es. la situazione familiare, la presenza o meno di un impiego e le condizioni lavorative, il livello di comprensione o consapevolezza) che potrebbero influenzare il controllo dell'ipertensione.

Inizio della raccomandazione Un esame fisico dovrebbe valutare i segni di una ipertensione secondaria o di un danno d'organo. Gli elementi essenziali da rilevare dovrebbero comprendere almeno l'altezza, il peso e due o più misurazioni della PA a paziente seduto.

Inizio della raccomandazione Se il paziente è a rischio o presenta sintomi di ipotensione ortostatica, in aggiunta alle misurazioni in posizione seduta o supina, la PA deve essere misurata anche in ortostatismo. Le due misurazioni devono essere distanziate di 2 minuti.

Inizio della raccomandazione Un esame approfondito dovrebbe includere:

esame del fondo dell'occhio (restringimenti delle vene e delle arterie retiniche, emorragie, essudati, papilledema);
collo (soffi e pulsazioni carotidei, turgore giugulare, tiroidomegalia o ipertrofia tiroidea);
cuore (battito normale e ritmo regolare, pulsazione all'itto, pulsazione precordiale, click, soffi, terzo o quarto tono);
polmoni (crepitazioni, sibili o ronchi);
addome (masse, ad esempio aneurisma dell'aorta, rene policistico, soffi);
estremità (polsi arteriosi periferici, soffi femorali, edema);
sistema nervoso centrale e periferico (segni di precedenti eventi cerebrovascolari, segni o sintomi di demenza).

Inizio della raccomandazione Il danno d'organo bersaglio associato alla malattia cardiovascolare clinica comprende:

malattie cardiache (ipertrofia ventricolare sinistra, angina o precedente IMA, precedente rivascolarizzazione coronarica, insufficienza cardiaca);
ictus o attacchi ischemici transitori;
malattia renale cronica (nefropatia);
malattia arteriosa periferica;
retinopatia.

Inizio della raccomandazione Test di laboratorio da eseguire di routine in tutti pazienti con ipertensione:

analisi delle urine;
esami del sangue (potassiemia, sodiemia, azotemia ureica, creatininemia, glicemia a digiuno);
profilo lipidico a digiuno (colesterolo totale, HDL e LDL, trigliceridi);
elettrocardiografia a 12 canali.

Inizio della raccomandazione Test di laboratorio facoltativi:*

ematocrito, conta cellulare completa;
VFG stimata mediante l'equazione del MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group);**
calcemia;
escrezione urinaria di proteine (raccolta nelle 24 ore delle urine o urine spot/spot urine per il rapporto proteina/creatinina);
acido urico;
emoglobina glicosilata;
TSH;
ecocardiografia transtoracica per determinare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra.

* In alcune circostanze possono essere di qualche utilità clinica
** I calcolatori ed il supporto al modello sono disponibili al seguente indirizzo: www.nkdep.nih.gov/healthprofessionals/tools/gfr_adults.htm

Inizio della raccomandazione Sono auspicabili una discussione ed un consulto precoci con uno specialista se si sospetta che un paziente abbia una ipertensione secondaria.

Prevenzione primaria:

Nessuna raccomandazione.

Terapie non farmacologiche:

NOTA: il termine "compelling indications", riguardante farmaci antiipertensivi con indicazioni prioritarie d'uso legate a specifiche copatologie del paziente iperteso, è stato volutamente lasciato in lingua inglese, dato il corrente uso nel mondo clinico del nostro Paese.
Inizio della raccomandazione La riduzione/cessazione dell'abitudine al fumo dovrebbe essere affrontata secondo quanto indicato dalla linea guida VA/DoD (VA/DoD Guideline for Management of Tobacco Use).

Inizio della raccomandazione Dovrebbe essere raccomandato uno stile di vita salutare per il cuore che comprenda un mantenimento del peso corporeo ottimale (e/o perdita di peso, se necessario), una dieta ricca di frutta, verdura e latticini a basso contenuto di grassi e un programma di attività fisica che enfatizzi una attività di tipo aerobico su base giornaliera o quasi giornaliera.

Inizio della raccomandazione Le modifiche degli stili di vita finalizzati al controllo dell'ipertensione devono essere raccomandate in ogni caso, eventualmente in associazione con la terapia farmacologica. B

Inizio della raccomandazione I singoli consigli per la modifica degli stili di vita sono efficaci, tuttavia affrontare più di uno stile di vita contemporaneamente può avere un maggiore impatto nel ridurre la PA. B

Inizio della raccomandazione Una implementazione di successo richiederà molteplici visite ed uno stretto follow-up. B

Inizio della raccomandazione Il processo educativo potrà essere condotto su base individuale o all'interno di gruppi che coinvolgano altre professioni sanitarie. B

Inizio della raccomandazione L'empatia da parte del medico aumenta l'autostima, la motivazione e l'aderenza alla terapia da parte del paziente.

Inizio della raccomandazione I medici, nel predisporre la terapia, dovrebbero considerare la cultura e le attitudini individuali di ciascun paziente.

Inizio della raccomandazione Si deve prescrivere un cambiamento degli stili di vita in tutti i pazienti che hanno una pre-ipertensione o che sono ipertesi. Studi randomizzati controllati hanno dimostrato che alcuni specifici aspetti dello stile di vita consentono di diminuire la PA; altri sono importanti anche per diminuire il rischio cardiovascolare. Queste misure di tipo non farmacologico possono essere sufficienti a controllare la PA o a ridurre la quantità di farmaco richiesto.

Inizio della raccomandazione Se i pazienti con una ipertensione di stadio 1 non aderiscono alla modifica degli stili di vita, o se vi aderiscono ma non mostrano alcun miglioramento nei valori di PA entro 3-6 mesi, si deve iniziare la terapia farmacologica.

Inizio della raccomandazione Nei pazienti con pre-ipertensione e diabete mellito, in aggiunta alla modifica degli stili di vita, deve essere presa in considerazione la terapia farmacologica.

Inizio della raccomandazione Per mettere a punto il trattamento non farmacologico, così come quello farmacologico, devono essere tenute in considerazione le ulteriori compelling indications.

Gestione e autogestione:

Inizio della raccomandazione L'obiettivo primario del trattamento antiipertensivo è quello di far scendere la PA a meno di 140/90 mmHg o a valori inferiori in popolazioni selezionate di pazienti.

Inizio della raccomandazione I pazienti dovrebbero essere visti entro un mese dall'inizio della terapia per determinarne il controllo dell'ipertensione, la compliance e la presenza di effetti avversi.

Inizio della raccomandazione Un controllo precoce può essere necessario per pazienti che:

abbiano bisogno di test ematochimici;
abbiano un rischio aumentato di eventi avversi da ipertensione dovuti a valori di PA molto elevati o a un danno d'organo;
siano a rischio di ipotensione posturale.

Inizio della raccomandazione La determinazione del controllo pressorio dovrebbe basarsi su misurazioni effettuate in ambiente clinico. Anche le misurazioni effettuate al di fuori dell'ambulatorio possono fornire utili informazioni.

Inizio della raccomandazione Una volta che la PA del paziente sia controllata, è generalmente appropriato eseguire il follow-up ogni 3-6 mesi (a seconda delle condizioni del paziente).

Inizio della raccomandazione I pazienti anziani, quelli con diabete, quelli con malattie neurologiche ed i pazienti con sintomi posturali dovrebbero essere valutati per verificare l'esistenza di ipotensione posturale.

Inizio della raccomandazione L'automisurazione può essere utilizzata come ausilio aggiuntivo ma non dovrebbe sostituire completamente la misurazione fatta da personale sanitario per la determinazione della PA e per promuoverne il controllo. Se si utilizza l'automisurazione, devono essere effettuate un minimo di due misurazioni giornaliere per almeno due giorni, calcolandone la media al fine di produrre una stima attendibile automisurata.

Inizio della raccomandazione Al fine di migliorare l'accuratezza e l'interpretazione dei valori determinati mediante automisurazione, è raccomandato l'impiego di un apparecchio che abbia una funzione di memoria piuttosto che fidarsi di ciò che ricorda o ha annotato il paziente.

Inizio della raccomandazione L'automisurazione può essere d'aiuto nell'individuare un effetto da camice bianco o un controllo pressorio peggiore a casa rispetto a ciò che si rileva in ambulatorio.

Inizio della raccomandazione L'aderenza al trattamento antiipertensivo può essere miglirata mediante un approccio che tenga in considerazione i seguenti punti:
a) identificazione delle barriere per l'approvvigionamento dei farmaci (di tipo amministrativo, economico...);
b) semplificazione degli schemi terapeutici tenendo in considerazione anche le preferenze del paziente;
c) coordinamento tra operatori sanitari per migliorare il monitoraggio dell'aderenza alla prescrizione e alla modifica degli stili di vita;
d) educazione dei pazienti e delle loro famiglie relativamente alla patologia ed ai trattamenti;
e) incoraggiamento a una maggiore responsabilità/autonomia del paziente nel monitoraggio della PA e nell'aggiustamento della terapia.

Inizio della raccomandazione Da un punto di vista clinico, l'invio del paziente a uno specialista ipertensivologo, o un suo consulto, deve essere considerato in caso di:

mancato raggiungimento del target pressorio nonostante l'assunzione di dosi appropriate di 3 farmaci, uno dei quali dovrebbe essere tipicamente un DT, posto che tutte le altre cause di risposta inadeguata alla terapia siano state individuate e affrontate;
sospetto di ipertensione secondaria.

Terapia farmacologica:

NOTA: il termine "compelling indications", riguardante farmaci antiipertensivi con indicazioni prioritarie d'uso legate a specifiche copatologie del paziente iperteso, è stato volutamente lasciato in lingua inglese, dato il corrente uso nel mondo clinico del nostro Paese.
Inizio della raccomandazione Se i pazienti con una ipertensione stadio 1 non aderiscono alla modifica degli stili di vita o se vi aderiscono ma non mostrano alcun miglioramento nei valori di pressione, entro 3-6 mesi si deve iniziare la terapia farmacologica.

Inizio della raccomandazione In aggiunta alla modifica degli stili di vita, nei pazienti con pre-ipertensione o diabete mellito, deve essere presa in considerazione la terapia farmacologica.

Inizio della raccomandazione Per mettere a punto il trattamento non farmacologico, così come quello farmacologico, devono essere tenute in considerazione le ulteriori compelling indications.

Farmacoterapia

Inizio della raccomandazione A seconda del valore della PA al momento della diagnosi e della presenza o meno di complicazioni, sembra ragionevole iniziare la terapia o con una dose di partenza di un singolo farmaco oppure con la dose di partenza di due farmaci.

Inizio della raccomandazione E' probabile che per raggiungere l'obiettivo pressorio, un'ampia parte dei pazienti necessitino di una terapia combinata con più di un farmaco.

Inizio della raccomandazione La terapia farmacologica deve essere iniziata insieme alla modifica degli stili di vita.

Inizio della raccomandazione La terapia iniziale con due farmaci - in particolare in combinazione a basse dosi - è più efficace nel raggiungimento degli obiettivi pressori.

Inizio della raccomandazione La terapia iniziale con due farmaci può essere preferibile per I pazienti con ipertensione stadio 2.

Inizio della raccomandazione I DT sono raccomandati come terapia di prima scelta per l'ipertensione, in monoterapia, oppure in combinazione con altri farmaci. A

Inizio della raccomandazione I seguenti farmaci possono essere utilizzati in alternativa o come terapia supplementare:
a. ACE-I   A
b. ARB   A
c. BB   A
d. CA a lunga durata d'azione   A

Altri farmaci supplementari

Inizio della raccomandazione Reserpina può essere utilizzata come terapia supplementare nel caso in cui altri farmaci non forniscano una risposta clinica adeguata. A

Inizio della raccomandazione Altri farmaci possono essere utilizzati come terapia supplementare nell'ipertensione resistente o nel caso in cui altri farmaci siano controindicati, o il cui uso sia limitato dagli effetti avversi. Questi ultimi includono:

farmaci che agiscono a livello centrale (come clonidina, metildopa); B
vasodilatatori (come idralazina e minoxdil); B
antagonisti dell'aldosterone (come spironolattone e eplerenone); B
bloccanti combinati alfa e beta; B
alfa bloccanti. B

Va evitato l'uso di:

Inizio della raccomandazione Alfa bloccanti in monoterapia. D
Possono essere utilizzati come terapia supplementare. B

Inizio della raccomandazione CA a breve durata d'azione. Non devono essere usati poiché non vi è alcuna evidenza di beneficio/efficacia. D
I CA diidropiridinici a breve durata d'azione possono causare danni. D

Inizio della raccomandazione La maggior parte delle compelling indications includono un DT:

diabete mellito:* agenti di scelta: DT e/o ACE-I; alternative/in aggiunta: ARB, CA, BB;
insufficienza cardiaca sistolica: ACE-I, BB; alternative/in aggiunta: ARB, idralazina-nitrati, antagonisti dell'aldosterone. Altri: diuretici (per il trattamento dell'ipervolemia), CA diidropiridinoci a lunga durata d'azione;
malattia renale cronica:** ACE-I, ARB, diuretici (tiazidici o dell'ansa a seconda della funzionalità renale); alternative/in aggiunta: BB, CA non diidropiridinici, CA diidropiridinici a lunga durata d'azione;
post-ictus: DT e ACE-I;
post-IMA: BB e ACE-I; alternative/in aggiunta: CA non diidropiridinici, DT; altri: CA diidropiridinoci a lunga durata d'azione.

* per i pazienti con diabete mellito, fare riferimento alla linea-guida clinica pratica VA/DoD, Management of Diabetes Mellitus in the Primary Care Setting, disponibile su www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm
** per i pazienti con malattia renale cronica, fare riferimento alla linea-guida clinica pratica VA/DoD, Management of Pre-ESRD in the Primary Care Setting, disponibile su www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm

Inizio della raccomandazione Se la PA continua ad essere elevata, i medici possono prendere in considerazione di attuare una delle strategie che si sono dimostrate efficaci nel trattamento dell'ipertensione. Aumentare la dose del farmaco già iniziato:

incrementi del dosaggio solitamente equivalgono a un suo raddoppio. Ricordarsi che la relazione dose-risposta non è sempre lineare, anche se gli effetti avversi possono aumentare con dosi maggiori.

Aggiungere un altro farmaco:

se il farmaco iniziale non è un DT, questo dovrebbe essere utilizzato come farmaco in aggiunta, a meno che non sia controindicato o non tollerato, soprattutto perché spesso esalta gli effetti del primo farmaco ed ha i migliori risultati sugli esiti cardiovascolari; A
se si utilizza una terapia combinata, devono essere scelti quei farmaci che si sono dimostrati efficaci nel ridurre la morbilità e la mortalità; A
se si utilizza una terapia combinata, si devono privilegiare farmaci che appartengano a diverse classi terapeutiche e che forniscano benefici per copatologie o compelling indications, nel caso sussistano; C
le terapie combinate comportano un rischio di interazioni farmacologiche anche se rare.

Inizio della raccomandazione Nella gestione del paziente si deve prendere in considerazione il coinvolgimento dei farmacisti per il follow-up e per l'aggiustamento del dosaggio del farmaco al fine di migliorare il controllo pressorio. B

Inizio della raccomandazione Anche il coinvolgimento di altre professionalità sanitarie nel follow-up può migliorare il controllo pressorio. C

Inizio della raccomandazione I pazienti dovrebbero essere visti entro un mese dopo l'inizio della terapia per verificare il controllo dell'ipertensione, il grado di aderenza del paziente alla terapia e la presenza di effetti avversi. (Anche altre professionalità sanitarie possono essere di utilità nella conduzione di queste visite di follow-up).

Gestione dei fattori di rischio cardiovascolari e di copatologie:

NOTA: il termine compelling indications, riguardante farmaci antiipertensivi con indicazioni prioritarie d'uso legate a specifiche copatologie del paziente iperteso, è stato volutamente lasciato in lingua inglese, dato il corrente uso nel mondo clinico del nostro Paese.

Inizio della raccomandazione L'aspirina dovrebbe essere raccomandata ai pazienti ipertesi con diabete mellito (vedi VA/DoD Guideline for Diabetes) o malattia ischemica cardiaca (vedi VA/DoD Guideline for IHD) e dovrebbe essere raccomandata ai pazienti con una malattia cerebrovascolare o cardiovascolare.

Diabete mellito

Inizio della raccomandazione I pazienti con diabete mellito ed ipertensione (PAS>140 mmHg e PAD>90 mmHg) dovrebbero:

iniziare una terapia antipertensiva con un diuretico o con un ACE-I;
se si verificano effetti avversi da ACE-I, si deve prendere in considerazione di passare ad un ARB;
se necessario, utilizzare altri farmaci di scelta (BB, CA a lunga durata d'azione) a seconda di altre patologie eventualmente presenti o dell'esistenza di compelling indications, al fine di raggiungere valori di PA<140/80 mmHg.

Inizio della raccomandazione I pazienti con diabete e PAS basale<140 mmHg e PAD compresa tra 80 e 89 mmHg (secondo il JNC7 classificati nella categoria della pre-ipertensione) possono ricevere beneficio nella riduzione della PAD a valori<80 mmHg. A

Inizio della raccomandazione I soggetti con diabete e PA<140/80 mmHg con malattia cardiovascolare clinicamente evidente possono beneficiare dalla terapia con ACE-I anche se non si verifica una riduzione della PA. A

Inizio della raccomandazione Per i pazienti con diabete e insufficienza renale (ovvero creatininemia >1,5 mg/dL) e proteinuria (ovvero >1 g/24ore) i dati disponibili suggeriscono che una ulteriore riduzione della PA (<125/75 mmHg) può rallentare la progressione della malattia renale. Dovrebbero pertanto essere raggiunti valori pressori più bassi, posto che ciò sia praticamente fattibile, anche in relazione alla tollerabilità dei farmaci e agli effetti avversi associati all'abbassamento della pressione. B

Malattia renale

Inizio della raccomandazione Gli ACE-I possono essere i farmaci di scelta per i pazienti ipertesi con malattia renale (ridotta funzionalità renale con proteinuria). In caso di tosse indotta da ACE-I, essi possono essere sostituiti con un ARB.

Inizio della raccomandazione Negli pazienti afro-americani con malattia renale da ipertensione, gli ACE-I possono essere il farmaco di prima scelta per trattare l'ipertensione.

Inizio della raccomandazione Quando vi è la necessità di un secondo farmaco, oppure in caso di iperkaliemia, deve essere aggiunto un diuretico. Se la velocità di filtrazione glomerulare è > 30 cc/min/1,73 mq, possono essere usati i DT, anche se, solitamente, in caso di ridotta funzionalità renale è opportuno ricorrere ai diuretici dell'ansa. I diuretici risparmiatori di potassio dovrebbero essere evitati in pazienti con malattia renale cronica.

Inizio della raccomandazione Dopo l'inizio della terapia coin ACE-I o ARB si può tollerare un aumento della creatinina fino al 35% in più rispetto alle condizioni di base, fino a quando non si verifica iperkaliemia. Nel caso in cui la creatinemia continui a crescere in modo rapido e progressivo, deve essere interrotta l'assunzione di ACE-I o ARB e devono essere considerate altre possibili cause reversibili di insufficienza renale. Poiché negli anni la malattia renale cronica si associa a un progressivo aumento della creatinina, gli ACE-I o gli ARB non devono essere interrotti poiché hanno un effetto protettivo sul rene.

Inizio della raccomandazione Quando si tratta la malattia renale in pazienti non diabetici, l'uso della terapia combinata con ACE-I e ARB può offrire una maggiore protezione al rene rispetto a quella associata ai singoli farmaci.

Inizio della raccomandazione Si devono evitare farmaci potenzialmente nefrotossici quali i farmaci antinfiammatori non steroidei, gli anti-COX2, gli aminoglicosidi, i mezzi di contrasto per via endovenosa ed un uso eccessivo di diuretici.

Inizio della raccomandazione La funzionalità renale va monitorata nel tempo mediante la stima della VFG e della clearance della creatinina. Se un paziente non diabetico presenta una proteinuria da nefrosi, o se la funzione renale è <30 cc/min/1,73mq, va considerato il ricorso a uno specialista nefrologo.

Scompenso cardiaco cronico

Inizio della raccomandazione Nei pazienti con segni di ipervolemia deve essere utilizzato un diuretico.

Inizio della raccomandazione Tutti i pazienti dovrebbero essere trattati con un ACE-I a meno che non sia controindicato o non tollerato. Questi farmaci migliorano i sintomi dello scompenso, lo stato funzionale e la qualità della vita e allo stesso tempo riducono la frequenza di ospedalizzazione e la mortalità.

Inizio della raccomandazione In tutti i pazienti considerati stabili (ovvero quelli con segni minimi o nulli di ipervolemia o ipovolemia e non ricoverati in terapia intensiva), all'ACE-I si deve associare un BB, a meno di controindicazioni o di non tolleranza. Questi farmaci si sono dimostrati efficaci nel ridurre la mortalità e nel diminuire i sintomi di scompenso.

Inizio della raccomandazione Gli ARB devono essere considerati un'alternativa agli ACE-I in pazienti che assumono anche diuretici, BB e digossina, e che non tollerano l'ACE-I a causa di tosse o angioedema.

Inizio della raccomandazione La combinazione di idralazina e isosorbide di nitrato può essere considerata un'alternativa agli ACE-I in pazienti che assumono anche diuretici, BB e digossina, e che non tollerano l'ACE-I a causa di ipotensione, insufficienza renale o, eventualmente, di angioedema.

Inizio della raccomandazione Nei pazienti in cui i sintomi persistono nonostante un trattamento con ACE-I, BB e diuretici, si deve utilizzare la digossina (anche se non è efficace nel trattamento dell'ipertensione). La digossina riduce i sintomi associati all'insufficienza cardiaca e il rischio di ospedalizzazioni per scompenso, ma non riduce la mortalità.

Inizio della raccomandazione In pazienti con un recente scompenso di classe NYHA IV e con sintomi di classe NYHA III o IV e una frazione di eiezione ventricolare sinistra <35%, devono essere usate basse dosi di spironolattone, sempre che il paziente abbia funzionalità renale preservata e normali valori di potassio. Questo tipo di terapia migliora i sintomi (cambiamento di classe funzionale NYHA), riduce la mortalità e il tasso di ospedalizzazione causata da un peggioramento dello scompenso.

Ictus

Inizio della raccomandazione Quando un ACE-I viene utilizzato come terapia principale dopo un ictus, per assicurare la massima efficacia deve essere aggiunto un DT (o simile). A

Inizio della raccomandazione Secondo i dati degli studi in prevenzione primaria ed estrapolando i dati dallo studio PROGRESS in prevenzione secondaria, i diuretici rimangono i farmaci più importanti per ridurre il rischio dopo un ictus o attacco ischemico transitorio (TIA). (Prevenzione primaria dell'ictus: A; prevenzione secondaria: B)

Inizio della raccomandazione Le alternative (riportate in ordine alfabetico) sono: ACE-I/ARB, BB, CA diidropiridinici a lunga durata d'azione o diltiazem. (Prevenzione primaria: A - Prevenzione secondaria: B)

Inizio della raccomandazione In pazienti con pre-ipertensione che hanno avuto un ictus la terapia con ACE-I può essere considerata solo se associata al diuretico, come esposto precedentemente. (Prevenzione secondaria: A).
La terapia con ACE-I può apportare un ulteriore beneficio rispetto alle terapie già in corso, o per la prevenzione primaria dell'ictus in pazienti non ipertesi. (Prevenzione primaria: A).

Aspetti organizzativi dell'assistenza:

Nessuna raccomandazione.

Popolazioni specifiche:

Afro-americani

Prima scelta: DT o ACE-I