JNC VII
Inserito da ceveas il Gio, 02/10/2008 - 16:52
Organismo di produzione National Heart, Lung, and Blood Institute
Popolazione target Pazienti con ipertensione arteriosa essenziale
Definizione di ipertensione arteriosa PA normale: PAS<120 mmHg e PAD<80 mmHg
Abbreviazioni AntAld= antagonisti dell'aldosterone; ACE-I= inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina; ARB= bloccanti del recettore angiotensina II (sartani); BB=beta-bloccanti; BMI=indice di massa corporea; CA=calcioantagonisti; DT=diuretici tiazidici; IMA =infarto miocardio acuto; PA=pressione arteriosa; PAS=pressione arteriosa sitolica; PAD=pressione arteriosa diastolica; VFG=velocità di filtrazione glomerulare.
NOTA. Queste linee guida presentano un formato molto discorsivo, e sono prive di raccomandazioni chiaramente identificabili nel testo; si è quindi deciso di riportare nelle sinossi le affermazioni formulate nelle versioni sintetiche del documento.
Tabella Sinossi metodologica Organismo e anno di produzione:
National Heart, Lung, and Blood Institute, 2004
Temi trattati dalla linea guida:
Diagnosi, prevenzione primaria, gestione e autogestione, terapia, popolazioni specifiche.
Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:
SI. Gruppo di redazione composto da associati a varie associazioni specialistiche mediche (cardiologia, diabetologia, farmacia, medicina interna, medicina generale, neurologia, oculistica) nonché altre professioni (infermiere) o agenzie sanitarie. Non è dichiarata la presenza di un rappresentante dei pazienti.
Schema di grading:
Non riportati schemi di grading. In bibliografia, accanto ad ogni citazione, viene riportata la tipologia di studio:
RA: trial randomizzato controllato
RE: studio caso-cont rollo
Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:
Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:
Presenza di un’analisi economica:
Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:
Presenza di documenti aggiuntivi:
Disponibilità della versione full-text on line:
Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:
Descrizione della strategia di implementazione:
Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni Diagnosi:
Iter diagnostico per ipertensione
accertare eventuali fattori di rischio e comorbilità;
diagnosticare eventuali cause identificabili di ipertensione;
accertare la eventuale presenza di danno di organi-bersaglio;
raccogliere anamnesi e effettuare l'esame obbiettivo;
effettuare test di laboratorio: analisi delle urine, glicemia, ematocrito e profilo lipidico, potassiemia, creatininemia, calcemia. Rapporto urinario albumina/creatinina (opzionale);
effettuare ECG.
Principali fattori di rischio cardiovascolari
Cause identificabili di ipertensione
apnee del sonno;
ipertensione farmaco-indotta;
malattia renale cronica;
aldosteronismo primario;
malattia reno-vascolare;
sindrome di Cushing o terapia con steroidi;
feocromocitoma;
coartazione aortica;
malattia tiroidea/paratiroidea.
Tecniche di misurazione della PA
in ambulatorio: 2 misurazioni a distanza di 5 minuti a paziente seduto su una sedia;
monitoraggio continuo: indicata per la valutazione di eventuale "ipertensione da camice bianco". L'assenza di un decremento di 10-20% della PA durante il sonno può indicare un aumentato rischio cardiovascolare;
automisurazione della PA da parte del paziente: fornisce informazioni sulla risposta alla terapia. Può essere utile a migliorare l'aderenza alla terapia e per valutare una eventuale "ipertensione da camice bianco".
Terapie non farmacologiche:
Principi generali delle modifiche degli stili di vita
incoraggiare stili di vita sani in tutti gli individui;
prescrivere modificazioni degli stili di vita in tutti i pazienti con pre-ipertensione e ipertensione;
gli elementi costitutivi delle modifiche degli stili di vita sono rappresentati da: calo ponderale, programma dietetico DASH, riduzione dell'introito di sodio con la dieta, attività fisica aerobica, moderazione nel consumo di alcolici.
Modifiche degli stili di vita per prevenire e gestire l'ipertensione*
riduzione di peso: mantenere un peso corporeo normale (BMI=18,5-24,9 kg/m2) (diminuzione stimata della PA=5-20 mmHg/10 kg);**
adozione della dieta DASH: consumare una dieta ricca di frutta, verdura e latticini a basso contenuto di grassi (saturi e totali) (diminuzione stimata della PA=8-14 mmHg);**
riduzione del sale dietetico: ridurre l'assunzione di sale a non più di 100 mmol/die (2,4 g di sodio o 6 g di sodio cloruro) (diminuzione stimata della PA=2-8 mmHg);**
attività fisica: impegnarsi in attività aerobiche regolari come una camminata veloce (almeno 30 minuti al giorno, per la maggior parte dei giorni della settimana) (diminuzione stimata della PA=4-9 mmHg);**
moderazione nel consumo di alcool: limitare il consumo di alcool a non più di 2 bevande*** (ovvero 700 ml di birra, 300 ml di vino o 90 ml di whisky) al giorno nella maggior parte degli uomini e non più di una bevanda alcoolica*** al giorno nelle donne o in persone di basso peso (diminuzione stimata della PA=2-4 mmHg).**
(*) Per una diminuzione del rischio cardiovascolare, smettere di fumare. (**) Gli effetti dell'implementazione di questi cambiamenti di stile di vita sono dose e tempo-dipendenti e potrebbero essere maggiori per alcuni individui. (***) 1 bevanda = 15ml di etanolo (350 ml di birra, 150 ml di vino, 45 ml di whisky).
Gestione e autogestione:
Nelle persone di età superiore a 50 anni una PAS >140 mmHg è un fattore di rischio cardiovascolare molto più importante della PAD.
Il rischio di malattia cardiovascolare inizia a valori di PA=115/75 mmHg e raddoppia ad ogni incremento di 20/10 mmHg; gli individui che all'età di 55 anni sono normotesi hanno un rischio del 90% nel corso della propria vita di sviluppare ipertensione.
Cause di ipertensione resistente alla terapia
misurazione impropria della PA;
eccessiva assunzione di sodio;
terapia diuretica inadeguata;
farmaci (dosi inadeguate, interazioni tra farmaci (ad es. FANS, assunzione di droghe, simpaticomimetici, contraccettivi orali); uso di farmaci da banco e di supplementi erboristici;
abuso etilico;
cause identificabili di ipertensione (vedi sezione diagnosi).
Strategie per migliorare l'aderenza alla terapia
La migliore terapia antiipertensiva prescritta dal miglior clinico controllerà l'ipertensione solo se il paziente è motivato. La motivazione migliora se il paziente si trova bene con il medico e ha fiducia in lui.
L'empatia da parte del clinico aumenta la fiducia del paziente, la sua motivazione e l'aderenza alla terapia.
Al momento delle decisioni terapeutiche Il medico deve considerare il livello culturale del paziente e le sue attitudini individuali.
Terapia farmacologica:
Principi di trattamento dell'ipertensione
in pazienti con insufficienza renale o diabete mellito la terapia deve avere un target pressorio<130/80 mmHg;
i DT dovrebbero far parte del trattamento farmacologico della maggioranza dei pazienti con ipertensione non complicata, da soli o in combinazione con altre classi di farmaci. Alcune situazioni ad alto rischio implicano compelling indications per introdurre l'uso di altre classi di farmaci antiipertensivi (ACE-I, ARB, BB, CA);
la maggioranza dei pazienti richiederanno 2 farmaci per raggiungere i target pressori (<140/80 mmHg, o <130/80 mmHg per i pazienti con malattia renale cronica o diabete);
se la PA supera di oltre 20/10 mmHg il target pressorio va considerata una terapia di associazione con due farmaci antiipertensivi, uno dei quali dovrebbe solitamente essere un DT.
Algoritmo di trattamento (adattato da flow-chart nel testo originale)
Se le modifche degli stili di vita non consentono il raggiungimento dei target pressori (<140/90 mmHg) iniziare terapia farmacologica con le seguenti possibilità di scelta:
1 - senza compelling indications
1a - Ipertensione stadio 1 (PAS=140-159 o PAD=90-99 mmHg): diuretico tiazidico nella maggior parte dei casi. Considerare ACE-I, ARB, BB, CCB o una combinazione;
1b - Ipertensione stadio 2 (PAS>=160 o PAD>=100 mmHg): combinazione di 2 farmaci nella maggior parte dei casi (solitamente diuretico tiazidico e ACE-I, o ARB, o BB, o CA).
2 - con compelling indications
Farmaci per compelling indications (vedi "Gestione dei fattori di rischio cardiovascolare e di copatologie"). Altri farmaci antiipertensivi (diuretici, ACE-I, BB, CA) al bisogno.
Se i target pressori non vengono raggiunti ottimizzare i dosaggi, o aggiungere altri farmaci fino al raggiungimento dei target pressori. Considerare la consulenza di uno specialista ipertensivologo.
L'empatia del medico incrementa la fiducia, la motivazione e l'aderenza alla terapia da parte del paziente.
Al momento di decidere la terapia il medico dovrebbe considerare le caratteristiche culturali e le attitudini individuali del paziente.
Gestione dei fattori di rischio cardiovascolari e di copatologie:
Compelling indications per specifiche classi di farmaci
Scompenso cardiaco. Opzioni terapeutiche iniziali: DT, BB, ACE-I, ARB, AntAld
Aspetti organizzativi dell'assistenza:
