ESH/ESC
Inserito da ceveas il Ven, 10/10/2008 - 16:38
Organismo di produzione European Society of Hypertension (ESH) e European Society of Cardiology (ESC)
Popolazione target Pazienti con ipertensione arteriosa essenziale e secondaria
Definizione di ipertensione arteriosa PA Ottimale: PAS<120 mmHg e PAD<80 mmHg
Abbreviazione AntAld= antagonisti dell'aldosterone; ACE-I= inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina; ARB= bloccanti del recettore angiotensina II (sartani); BB=beta-bloccanti; CA=calcioantagonisti; DT=diuretici tiazidici; IMA =infarto miocardio acuto; PA=pressione arteriosa; PAS=pressione arteriosa sitolica; PAD=pressione arteriosa diastolica; VFG=velocità di filtrazione glomerulare.
NOTA: queste linee guida presentano un formato molto discorsivo, e sono prive di raccomandazioni chiaramente identificabili nel testo; si è quindi deciso di riportare nelle sinossi le affermazioni raggruppate in alcuni "box" del documento, definite come "enunciati", e prive di grading.
Tabella Sinossi metodologica Organismo e anno di produzione:
European Society of Hypertension (ESH) e European Society of Cardiology (ESC), 2007
Temi trattati dalla linea guida:
Diagnosi, gestione e autogestione, terapia, prevenzione e gestione delle complicanze, popolazioni specifiche.
Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:
NO. Gruppo di redazione composto da appartenenti ad alcune specialità mediche (cardiologia, diabetologia, farmacologia). Non è dichiarata la presenza di un rappresentante dei pazienti.
Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:
Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:
Presenza di un’analisi economica:
Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:
Presenza di documenti aggiuntivi:
SI. Versioni ufficiali del documento tradotte in varie lingue europee tra cui l'italiano.
Disponibilità della versione full-text on line:
Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:
Descrizione della strategia di implementazione:
SI. Al termine del documento sono riportati suggerimenti generali di strategia a cui le singole società scientifiche nazionali del settore possono fare riferimento. Inoltre vengono sintetizzate le raccomandazioni maggiormente disattese nella pratica clinica, gli ostacoli principali all’applicazione delle raccomandazioni e i provvedimenti da adottare per aumentare l’aderenza del paziente alla terapia.
Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni Diagnosi:
Rischio cardiovascolare globale
Nei pazienti ipertesi è frequente il riscontro di fattori di rischio metabolici e di danno d'organo sub-clinico.
Tutti i pazienti ipertesi dovrebbero essere classificati non solo sulla base del grado di ipertensione arteriosa, ma anche sulla base del profilo di rischio cardiovascolare globale, valutando la presenza dei fattori di rischio, di danno d'organo o di malattie concomitanti.
Le scelte terapeutiche (quando iniziare il trattamento farmacologico; quali livelli pressori raggiungere e quale obiettivo pressorio perseguire; impiego di terapie di associazione; necessità di ricorrere all'uso di statine o di altri farmaci non antiipertensivi) dipendono dal profilo di rischio cardiovascolare iniziale.
Sono disponibili diverse classificazioni del rischio cardiovascolare globale, ciascuna caratterizzata da limiti e vantaggi. La categorizzazione del rischio aggiunto in basso, moderato, elevato e molto elevato ha il vantaggio di essere di semplice utilizzo e deve essere quindi raccomandata. Il termine "rischio aggiunto" si riferisce al rischio additivo rispetto alla media.
Per rischio globale ci si riferisce al rischio assoluto di complicanze cardiovascolari a 10 anni. Poiché il rischio è influenzato dall'età del paziente, nei giovani può non risultare aumentato anche in presenza di valori pressori elevati associati ad altri fattori di rischio. Tuttavia, la mancata impostazione di un intervento terapeutico può condizionare negativamente le aspettative di vita. È quindi consigliabile, nei pazienti giovani, basare le decisioni terapeutiche sulla quantificazione del rischio relativo, cioè sull'incremento del rischio in relazione alla classe di rischio di appartenenza.
Procedure per la misurazione della pressione arteriosa
lasciare il paziente seduto per alcuni minuti in una stanza tranquilla prima di iniziare la procedura di rilevazione pressoria;
eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1-2 minuti e una misurazione aggiuntiva se le prime due sono molto diverse tra loro;
usare un bracciale di dimensioni standard (12-13 cm di altezza e 35 cm di lunghezza), ma disporre di bracciali più grandi o più piccoli nel caso rispettivamente di soggetti obesi o magri. Usare bracciali pediatrici nei bambini;
posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente;
usare le fasi I e V (scomparsa dei toni di Korotkoff) per identificare rispettivamente la PAS e la PAD;
misurare la PA ad entrambi gli arti superiori in occasione della prima visita per evidenziare eventuali disparità pressorie legate alla presenza di vasculopatia periferica. In tale evenienza considerare il valore pressorio più alto come quello di riferimento;
nei pazienti anziani, nei diabetici e in altre condizioni in cui può essere sospettata un'ipotensione ortostatica, misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 minuti dall'assunzione della posizione eretta;
misurare la frequenza cardiaca mediante metodo palpatorio (per almeno 30 secondi) dopo la seconda misurazione pressoria con il paziente in posizione seduta.
Linee guida per la raccolta dell'anamnesi familiare e clinica
Durata dell'ipertensione e valori pressori rilevati in precedenza
Elementi suggestivi della presenza di un'ipertensione secondaria:
storia familiare di nefropatia (rene policistico);
malattia renale, infezioni delle vie urinarie, ematuria;
abuso di analgesici (malattia del parenchima renale);
assunzioni di contraccettivi orali, liquirizia, carbenoxolone;
spray nasali, cocaina, anfetamine, steroidi;
antinfiammatori non steroidei, eritropoietina, ciclosporina;
episodi di sudorazione, cefalea, stato d'ansia, palpitazioni (feocromocitoma);
episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo).
Fattori di rischio:
storia familiare e personale di ipertensione arteriosa e di malattie cardiovascolari;
storia familiare e personale di dislipidemia;
storia familiare e personale di diabete mellito;
abitudine al fumo;
abitudini dietetiche;
obesità, sedentarietà;
russamento, sindrome delle apnee ostruttive (raccogliere informazioni anche dal partner);
personalità.
Sintomi di danno d'organo:
encefalo e occhi: cefalea, vertigini, visione alterata;
attacchi ischemici cerebrali transitori, deficit motori o sensoriali
cuore: palpitazioni, dolore toracico, dispnea, edemi declivi;
rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria;
arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio intermittens.
Terapia antiipertensiva precedente:
Caratteristiche personali, familiari ed ambientali.
Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d'organo e di obesità viscerale
Segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d'organo:
caratteristiche della sindrome di Cushing;
segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma);
reni aumentati di volume e palpabili (rene policistico);
auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare);
auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattie dell'aorta);
polsi femorali d'ampiezza ridotta o di ritardata comparsa, ridotta pressione femorale (coartazione aortica, malattia dell'aorta).
Segni di danno d'organo
Encefalo: soffi carotidei, alterazioni periferiche della sensibilità e della motilità
Retina: alterazioni del fundus oculi
Cuore: localizzazione e caratteristiche dell'itto cardiaco, aritmie, ritmo di galoppo, rantoli polmonari, riscontro di edemi periferici
Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, presenza di lesioni ischemiche cutanee
Arterie carotidi: soffi sistolici
Presenza di obesità viscerale
Peso corporeo
Aumento della circonferenza addominale (in ortostatismo): M: >102 cm; F: >88 cm
Aumento dell'indice di massa corporea [peso corporeo (kg)/altezza (m)2]
Sovrappeso ≥25 kg/m2; obesità ≥30 kg/m2
Esami di laboratorio
Test di routine
Glicemia a digiuno
Colesterolemia totale
Colesterolo LDL
Colesterolo HDL
Trigliceridemia a digiuno
Potassiemia
Uricemia
Creatininemia plasmatica
Creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault ) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD)
Emoglobina ed ematocrito
Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un'analisi del sedimento urinario)
Elettrocardiogramma
Test raccomandati
Ecocardiogramma
Valutazione ultrasonografica carotidea
Misurazione quantitativa dell'albuminuria in presenza di stick positivo
Indice pressorio arti inferiori/arti superiori
Esame del fundus oculi
Curva da carico di glucosio [se la glicemia a digiuno è >5.6 mmol/l (102 mg/dl)]
Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 ore
Misurazione della velocità dell'onda di polso (se disponibile)
Valutazioni più approfondite (compito dello specialista)
In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare
Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie; arteriografia; ecografia renale e surrenalica, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica cerebrale.
Valutazione del danno d'organo subclinico
Poiché il danno d'organo precede, nel continuum cardiovascolare, lo sviluppo di eventi è importante valutarne la presenza in diversi organi:Cuore - L'esame elettrocardiografico dovrebbe far parte della valutazione di routine dei soggetti ipertesi per identificare la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, di segni di sovraccarico ventricolare sinistro, di ischemia e di aritmie. La valutazione ecocardiografica dovrebbe essere raccomandata per identificare, in modo più sensibile, l'ipertrofia cardiaca. La metodica consente di definire i diversi modelli geometrici di ipertrofia. L'ipertrofia concentrica si associa più direttamente ad un incremento del rischio. La disfunzione diastolica può essere valutata mediante tecnica Doppler del flusso transmitralico.Vasi arteriosi - La valutazione ultrasonografica delle arterie carotidi extracraniche è raccomandata per identificare la presenza di ipertrofia vascolare o di aterosclerosi asintomatica. La distensibilità arteriosa (la cui alterazione è presente nell'ipertensione arteriosa sistolica isolata nell'anziano) può essere valutata mediante la misurazione della velocità dell'onda di polso. Tuttavia questa metodica non è al momento di vasto impiego. La presenza di un indice pressorio arti inferiori/arti superiori ridotto suggerisce la presenza di vasculopatia periferica avanzata.Rene - La diagnosi del danno renale legato allo stato ipertensivo si basa sul riscontro di una ridotta funzione renale o di albuminuria. Una stima dei valori di clearance della creatinina (formula di Cockroft-Gault che prende in esame l'età, il sesso, la razza e i livelli di creatinina sierica) o del filtrato glomerulare (formula MDRD che tiene conto dell'età, del sesso, della razza e dei livelli di creatinina sierica) dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti ipertesi. Lo stick urinario permette di identificare la presenza di proteinuria. Se lo stick risulta negativo, si può determinare la microalbuminuria su un campione estemporaneo di urine mediante il calcolo della concentrazione urinaria di albumina urinaria e di creatinina.Esame del fundus oculi - L'esame del fundus è raccomandato solo negli stati ipertensivi di grado severo. Le alterazioni retiniche di grado 1 e 2 non sono specifiche della patologia ipertensiva, anche se il loro riscontro nei pazienti più giovani richiede ulteriori approfondimenti. Emorragie, essudati, edema papillare sono di frequente riscontro negli stadi ipertensivi più gravi e correlano con un aumento del rischio cardiovascolare.Encefalo - Il riscontro di infarti cerebrali silenti, infarti lacunari, microemorragie e lesioni della sostanza bianca è frequente nei pazienti ipertesi. Tutte queste alterazioni possono essere visualizzate mediante risonanza magnetica o tomografia computerizzata cerebrale. Tuttavia, la disponibilità limitata e i costi di queste metodiche ne sconsigliano l'impiego in assenza di sintomi. Nei pazienti ipertesi anziani possono essere utili test di valutazione cognitiva per identificare la presenza di un iniziale deterioramento cerebrale.
Terapie non farmacologiche:
Modifiche degli stili di vita
Le modifiche degli stili di vita dovrebbero essere istituite in tutti i pazienti, compresi i soggetti che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la posologia dei farmaci antipertensivi da utilizzare.
Le modifiche degli stili di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con PA normale-elevata e con fattori di rischio associati per ritardare la comparsa di uno stato ipertensivo.
Le modifiche degli stili di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio cardiovascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti, includono:
l'abolizione del fumo;
il calo ponderale e la stabilizzazione del peso;
la riduzione dell'eccessivo consumo alcolico;
l'esercizio fisico;
la riduzione del consumo di sodio con la dieta;
l'incremento dell'apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari e in particolare di grassi saturi.
Le modifiche degli stili di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al paziente. Esse dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. È utile rinforzare saltuariamente l'importanza dell'intervento non farmacologico.
Spesso risulta difficile al paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I pazienti dovranno essere monitorati per non procrastinare troppo l'eventuale trattamento farmacologico.
Gestione e autogestione:
Enunciato. Misurazione della pressione arteriosa ambulatoria e domiciliare
Misurazione pressoria nelle 24 ore Anche se la diagnosi di ipertensione dovrebbe basarsi sui valori pressori sfigmomanometrici, tuttavia le informazioni derivate dal monitoraggio pressorio hanno rilevanza clinica e prognostica nei pazienti ipertesi trattati e non trattati.
I valori di normalità pressoria rilevati al monitoraggio sono diversi da quelli misurati con metodo sfigmomanometrico (pressione clinica) (vedi tabella 5).
Il monitoraggio pressorio delle 24 ore dovrebbe essere preso in considerazione, quando:
esiste una considerevole variabilità tra i valori pressori rilevati dal medico in occasione della stessa visita o di visite diverse;
si rilevano in ambulatorio elevati valori pressori in pazienti con un rischio cardiovascolare basso;
esiste una marcata discrepanza tra le misurazioni pressorie in clinica e a domicilio;
si sospetta che il paziente sia resistente al trattamento farmacologico;
si sospetta la presenza di episodi di ipotensione posturale, in particolare nei soggetti anziani e nei diabetici;
quando in gravidanza la pressione clinica è elevata e si sospetta uno stato preeclamptico.
Misurazione domiciliare La misurazione domiciliare si è dimostrata clinicamente utile e recentemente è stato dimostrato anche un suo valore prognostico. Dovrebbe essere incoraggiata con la finalità di:
fornire maggiori informazioni sull'efficacia della terapia;
migliorare la compliance del paziente alla terapia;
verificare i valori pressori quando è dubbia l'attendibilità dei dati rilevati al monitoraggio pressorio.
L'automisurazione domiciliare dovrebbe essere invece scoraggiata quando:
I valori domiciliari di normalità pressoria sono diversi da quelli clinici:
Obiettivi del trattamento
L'obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine.
Questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili e identificabili, nonché il trattamento degli elevati valori pressori.
In tutti i pazienti ipertesi, la pressione arteriosa dovrebbe essere ridotta a valori <140/90 mmHg ed eventualmente a valori ancora più bassi, se tollerati.
Nei diabetici e nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale e proteinuria) la pressione arteriosa dovrebbe essere ridotta a valori <130/80 mmHg.
Nonostante l'impiego di una terapia di associazione può essere difficile raggiungere valori pressori <140/90 mmHg o addirittura <130/80 mmHg, specie negli anziani, nei diabetici e nei soggetti con segni di danno d'organo.
Al fine di facilitare il raggiungimento degli obiettivi elencati, si dovrebbe iniziare il trattamento antiipertensivo prima che si sviluppi un danno cardiovascolare irreversibile.
Follow-up clinico
Durante la fase di titolazione della terapia farmacologica i pazienti dovrebbero essere di frequente sottoposti a visita medica per modificare il regime terapeutico scelto in base all'obiettivo pressorio e alla comparsa di effetti collaterali.
Una volta raggiunto l'obiettivo pressorio è possibile ridurre la frequenza delle visite mediche. Non è consigliabile programmare le viste mediche ad intervalli di tempo troppo lunghi, in quanto la compliance alla terapia è strettamente legata a un buon rapporto tra medico e paziente.
I pazienti che presentano un basso profilo di rischio o con ipertensione di grado 1 dovrebbero essere sottoposti a visite mediche ogni 6 mesi, anche se in caso di automisurazione pressoria domiciliare i controlli potranno essere più dilazionati nel tempo. I pazienti che presentano un profilo di rischio elevato o molto elevato dovrebbero essere visitati ad intervalli più ravvicinati. I pazienti in trattamento non farmacologico dovranno essere sottoposti frequentemente a visite di controllo in quanto la compliance alle misure non farmacologiche è ridotta e la risposta pressoria è variabile.
Le visite di follow-up sono finalizzate a monitorare tutti i fattori di rischio reversibili e il danno d'organo. Poiché gli effetti della terapia sul danno d'organo sono evidenziabili solo nel lungo termine, le visite preposte a questi controlli dovranno essere programmate con scadenza annuale.
La sospensione del trattamento da parte del paziente in cui è stata correttamente effettuata diagnosi di ipertensione si associa di solito, più o meno precocemente, alla ricomparsa dello stato ipertensivo. È quindi consigliabile proseguire per tutta la vita il trattamento. È tuttavia possibile che dopo un prolungato periodo caratterizzato da un buon controllo pressorio si possa tentare di ridurre la posologia dei farmaci assunti, specie se il paziente segue in maniera rigorosa le misure non farmacologiche.
Come migliorare la compliance alla terapia
Informare il paziente sui rischi legati all'ipertensione e sui benefici di una terapia efficace.
Fornire chiare informazioni e prescrizioni leggibili.
Adattare il piano terapeutico alle necessità e al regime di vita del paziente.
Semplificare il trattamento, riducendo, per quanto possibile, il numero di assunzioni di farmaci.
Coinvolgere il partner o la famiglia informandoli sulla malattia e sulle strategie terapeutiche che si vogliono attuare.
Promuovere l'automisurazione pressoria domiciliare e favorire strategie di corretta condotta.
Riservare grande attenzione ai possibili effetti collaterali (anche quelli poco appariscenti) modificando di conseguenza lo schema terapeutico.
Informare il paziente sull'importanza del controllo pressorio, di un'adeguata compliance terapeutica e sulla possibilità di comparsa di effetti collaterali.
Prevedere una rete di supporto realizzabile ed economica.
Terapia farmacologica:
Obiettivi del trattamento:
l'obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine;
questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili e identificabili, nonché il trattamento degli elevati valori pressori;
in tutti i pazienti ipertesi, la PA dovrebbe essere ridotta a valori <140/90 mmHg ed eventualmente a valori ancora più bassi, se tollerati;
nei diabetici e nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale e proteinuria) la PA dovrebbe essere ridotta a valori <130/80 mmHg;
nonostante l'impiego di una terapia di associazione può essere difficile raggiungere valori pressori <140/90 mmHg o addirittura <130/80 mmHg, specie negli anziani, nei diabetici e nei soggetti con segni di danno d'organo;
al fine di facilitare il raggiungimento degli obiettivi elencati, si dovrebbe iniziare il trattamento antiipertensivo prima che si sviluppi un danno cardiovascolare irreversibile.
Scelta dei farmaci antiipertensivi:
i principali benefici della terapia antiipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria;
le cinque classi principali di farmaci antiipertensivi - diuretici, CA, ACE-I, ARB e BB - sono tutte indicate come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. I BB, specie se associati a un diuretico, sono sconsigliati nei pazienti con sindrome metabolica o ad alto rischio diabetogeno;
poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario impiegare in associazione due o più farmaci antiipertensivi per raggiungere il goal pressorio non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. I risultati di alcuni trial hanno tuttavia dimostrato la superiorità di alcune classi di farmaci rispetto ad altre in alcune condizioni cliniche particolari;
la scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori:
1. l'esperienza favorevole o sfavorevole che il paziente ha accumulato in precedenza con l'impiego di una determinata classe di farmaci antiipertensivi in termini di efficacia e di effetti collaterali;(tabella nel testo originale) ;(tabella nel testo originale) ;
Si dovrebbe riservare particolare attenzione agli effetti collaterali. Anche se soggettivi gli effetti collaterali sono la principale causa di scarsa compliance terapeutica;
gli effetti della riduzione pressoria dovrebbero essere evidenti nell'arco delle 24 ore. Tale proprietà deve essere verificata mediante misurazioni della PA "nel periodo valle" o mediante monitoraggio pressorio;
si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d'azione in monosomministrazione in grado di garantire un'efficacia terapeutica lungo tutto l'arco delle 24 ore. La semplificazione dello schema terapeutico, infatti, si riflette positivamente sulla compliance del paziente alla terapia.
Terapia antiipertensiva: farmaci di scelta
Danno d'organo subclinico Ipertrofia ventricolare sinistra: ACE-I, CA, ARB
Eventi patologici Pregresso ictus: qualsiasi farmaco dotato di efficacia antiipertensiva
Insufficienza renale/proteinuria: ACE-I, ARB, diuretici dell'ansa
Condizioni particolari Ipertensione sistolica isolata (anziano): Diuretici, CA
Monoterapia versus terapia di associazione
Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero limitato di soggetti ipertesi;
nella maggior parte dei pazienti per raggiungere l'obiettivo pressorio è necessario impiegare una terapia di associazione tra due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate;
il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio, con la possibilità di incrementare la dose o il numero di farmaci a seconda delle necessità cliniche (figure nel testo originale) ;
la monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori moderatamente aumentati con un profilo di rischio cardiovascolare totale basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio cardiovascolare totale elevato o molto elevato (figura nel testo originale) ;
le associazioni fisse tra due farmaci facilitano lo schema terapeutico e aumentano la compliance ;
Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio nonostante la terapia con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci;
nei pazienti non complicati e negli anziani il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente, preferendo una terapia di associazione e una più rapida stabilizzazione delle posologie.
Gestione dei fattori di rischio cardiovascolari e di copatologie:
Terapia ipolipemizzante
Tutti i pazienti con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero ricevere un trattamento con statine. I target terapeutici sono un colesterolo totale o LDL inferiore rispettivamente a 175 mg/dl e 100 mg/dl. In alcuni casi questi valori possono essere più bassi.
I pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma con un rischio cardiovascolare elevato (rischio di eventi a 10 anni >=20%) dovrebbero essere trattati con statine anche se i livelli di colesterolemia totale e LDL non sono elevati.
Terapia antiaggregante
Una terapia antiaggregante, in particolare l'impiego dell'aspirina a basso dosaggio, dovrebbe essere istituita in tutti i pazienti ipertesi con storia di pregressi eventi cardiovascolari non a rischio emorragico.
Nei pazienti ipertesi l'impiego di aspirina a bassa dose induce effetti cardiovascolari favorevoli negli ipertesi di età superiore 50 anni senza precedenti patologie cardiovascolari. Questi pazienti includono quelli che presentano un incremento modesto dei valori di creatininemia o un rischio cardiovascolare elevato. In questi pazienti i benefici della terapia con aspirina a bassa dose superano di gran lunga quelli legati al rischio di complicanze emorragiche.
Al fine di ridurre le complicanze emorragiche, è opportuno raccomandare l'impiego dell'aspirina a bassa dose solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio.
Terapia antipertensiva nei pazienti diabetici
In tutti i pazienti diabetici di tipo 2 si dovrebbero consigliare rigorosi interventi di tipo non farmacologico, quali il calo ponderale e la dieta iposodica.
L'obiettivo del trattamento è il raggiungimento di valori pressori <130/80 mmHg. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato anche quando i valori pressori sono nel range normale-alto.
Per raggiungere questo target pressorio possono essere impiegati tutti i farmaci di comprovata efficacia e tollerabilità. Spesso è necessario ricorrere ad una terapia di associazione.
Le evidenze disponibili suggeriscono che la riduzione pressoria ha effetti di nefroprotezione. Un effetto di nefroprotezione additivo può essere ottenuto con l'impiego di un bloccante del sistema renina-angiotensina (ARB o ACE-I).
Il trattamento di associazione dovrebbe includere un bloccante del sistema renina-angiotensina, che dovrebbe rappresentare il farmaco di scelta in caso di monoterapia.
Il riscontro di microalbuminuria rappresenta un'indicazione all'impiego della terapia farmacologica antipertensiva, anche in presenza di valori pressori normali-alti. I farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina svolgono importanti effetti antiproteinurici. Questi farmaci dunque rappresentano la prima scelta terapeutica.
Le strategie terapeutiche devono prendere in considerazione anche l'intervento sui fattori di rischio cardiovascolare. Tale intervento include l'impiego di una statina.
La misurazione della pressione arteriosa deve essere eseguita anche in ortostatismo a causa dell'elevata probabilità di riscontro di ipotensione posturale.
Controllo glicemico
È importante ottenere un buon controllo glicemico nei pazienti ipertesi diabetici.
Gli obiettivi degli interventi terapeutici (non farmacologica e farmacologici) sono valori di glicemia postprandiale =<108 mg/dl e di emoglobina glicata <6.5%.
Terapia antiipertensiva nei pazienti nefropatici
La nefroprotezione nel paziente diabetico si deve basare su: a) un rigoroso controllo pressorio (valori pressori <130/80 mmHg o addirittura più bassi se è presente una proteinuria >1 g/die) e b) una riduzione o se possibile una normalizzazione della proteinuria.
Per ottenere un'efficace riduzione pressoria è di solito necessario ricorrere ad una terapia di associazione tra diversi farmaci (inclusi i diuretici dell'ansa).
Per ridurre la proteinuria è necessario l'impiego di un ARB, di un ACE-I o di entrambi.
Fatta eccezione per i pazienti afro-americani, non è chiaro se il blocco del sistema renina-angiotensina sia in grado di prevenire o ritardare lo sviluppo di nefrosclerosi nei pazienti ipertesi non diabetici e non proteinurici. È comunque utile includere nello schema terapeutico di associazione un farmaco che agisca sul sistema renina-angiotensina.
Spesso nei pazienti nefropatici deve essere preso in considerazione un intervento terapeutico integrato (farmaci antipertensivi, statine e antiaggreganti piastrinici) in quanto il rischio cardiovascolare di questi pazienti è estremamente elevato.
Terapia antipertensiva nei pazienti con patologie cerebrovascolari
I benefici del trattamento antipertensivo si evidenziano sia nei pazienti ipertesi sia in quelli con valori pressori nel range "Normale-Elevato". L'obiettivo terapeutico è raggiungere valori pressori <130/80 mmHg.
Terapia antiipertensiva nei pazienti con malattia coronarica e scompenso cardiaco
Il riscontro anamnestico di ipertensione è frequente nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio, anche se i valori pressori sono spesso ridotti a causa della riduzione della gettata cardiaca. La terapia dovrebbe includere DT e diuretici dell'ansa in aggiunta a BB, ACE-I, ARB e AntAld. I CA dovrebbero essere evitati se non per controllare la sintomatologia anginosa.
La sindrome metabolica
I pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere sottoposti ad un'accurata valutazione diagnostica del danno d'organo. In questi pazienti è indicato valutare i valori pressori anche mediante monitoraggio e a domicilio.
In tutti i pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere intraprese modifiche dello stile di vita. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con farmaci che ritardano la comparsa di diabete. Si dovrebbero preferire i bloccanti del sistema renina-angiotensina associati, se necessario, a CA o a DT a basse dosi. È auspicabile una riduzione pressoria a valori inferiori della soglia "Normale-Elevata".
Un trattamento con statine o con antidiabetici dovrebbe essere istituito nei pazienti con sindrome metabolica associata rispettivamente a dislipidemia o a diabete. I sensibilizzatori dell'insulina sono in grado di prevenire l'insorgenza di nuovi casi di diabete. Non si hanno informazioni sui benefici di questi trattamenti nei pazienti con sindrome metabolica in assenza di diabete.
Aspetti organizzativi dell'assistenza:
Popolazioni specifiche:
Anziani
Il trattamento farmacologico dovrebbe iniziare con DT, CA, ARB, ACE-I e BB. Trial condotti nell'ipertensione sistolica isolata hanno dimostrato gli effetti favorevoli dei DT e dei CA. Una subanalisi di altri trial ha evidenziato anche l'efficacia degli ARB.
Nell'impostazione della terapia iniziale e nelle eventuali modifiche terapeutiche successive si deve utilizzare un basso dosaggio. Nel paziente anziano infatti dosaggi elevati aumentano l'incidenza degli effetti collaterali.
L'obiettivo terapeutico è quello già definito per i soggetti più giovani e cioè valori pressori <=140/90 mmHg. I pazienti in età più avanzata necessitano di due o più farmaci per raggiungere un buon controllo pressorio, tenendo presente che spesso è difficile ridurre la PAS a valori <140 mmHg.
Il trattamento farmacologico dovrebbe essere modulato sulla presenza di fattori di rischio aggiuntivi, di danno d'organo e di patologie cardiovascolari e non cardiovascolari, di frequente riscontro nell'anziano. Poiché con l'aumentare dell'età aumenta il rischio di ipotensione ortostatica la misurazione pressoria dovrebbe includere anche rilevazioni pressorie in ortostatismo.
Non vi sono evidenze univoche sui benefici del trattamento antiipertensivo nei pazienti di età >=80 anni. Se ben tollerata ed efficace la terapia può essere proseguita oltre questa età.
Donne
Terapia dell'ipertensione nella donna I benefici del trattamento antiipertensivo sono simili nei due sessi. È tuttavia sconsigliato l'impiego di ACE-I e ARB nelle donne durante il periodo fertile e la gestazione per i potenziali effetti teratogeni.
Contraccettivi orali La terapia con contraccettivi orali a basso contenuto di estrogeni si associa ad un incremento del rischio di ipertensione, ictus e IMA. La pillola a contenuto esclusivo di progesterone dovrebbe essere il farmaco di scelta in presenza di valori pressori elevati, anche se non sono ancora chiari gli effetti di questo trattamento sugli eventi cardiovascolari.
Terapia ormonale sostitutiva Le informazioni disponibili suggeriscono che gli unici vantaggi della terapia ormonale sostitutiva sono rappresentati da una minor frequenza di fratture ossee e di neoplasie del colon, mentre è aumentato il rischio di eventi coronarici e tromboembolici, ictus, neoplasia mammaria, malattie della colecisti e demenza. Pertanto, al momento attuale, la terapia ormonale sostituiva non è raccomandata ai fini cardioprotettivi nelle donne in postmenopausa.
L'ipertensione in gravidanza Le forme ipertensive in gravidanza, in particolare la preeclampsia, possono influenzare negativamente la prognosi e la salute materna e del feto.
Nelle pazienti gravide che presentano valori pressori sistolici compresi tra 140 e 149 mmHg e/o valori pressori diastolici tra 90 e 99 mmHg si dovrebbe impostare un trattamento non farmacologico. I valori pressori a cui iniziare il trattamento corrispondono ai 140/90 mmHg in presenza di ipertensione gravidica (con o senza proteinuria). Valori pressori sistolici >=170 mmHg o diastolici >=110 mmHg rappresentano un'emergenza ipertensiva e richiedono il ricovero ospedaliero.
In presenza di un'ipertensione di grado moderato (grado 2, n.d.r.) i farmaci di scelta includono la metildopa, il labetalolo, i CA e, meno frequentemente, i BB.
Quando uno stato preeclamptico si associa ad edema polmonare acuto il farmaco di scelta è la nitroglicerina. La terapia con diuretici non è indicata in quanto il volume plasmatico è ridotto.
In condizioni di emergenza la riduzione pressoria dovrà essere ottenuta mediante l'impiego per via endovenosa del labetalolo o per via orale della metildopa o della nifedipina. L'idralazina per via endovenosa non dovrebbe essere più considerata il farmaco di scelta, in quanto il suo impiego si associa a un maggior numero di effetti collaterali fetali. L'infusione endovenosa con nitroprussiato di sodio rappresenta il trattamento di scelta durante le crisi ipertensive, ma ne è sconsigliato un uso prolungato.
Non è raccomandato un trattamento supplementare con calcio, olio di pesce e aspirina a basso dosaggio. Tuttavia l'aspirina a basso dosaggio può essere impiegata a fini preventivi nelle donne con storia recente di preeclampsia.
