NOTA: il termine compelling indications, riguardante farmaci antiipertensivi con indicazioni prioritarie d'uso legate a specifiche copatologie del paziente iperteso, è stato volutamente lasciato in lingua inglese, dato il corrente uso nel mondo clinico del nostro Paese.
Protezione vascolare globale per adulti ipertesi senza compelling indications per farmaci specifici
La terapia con statine è raccomandata in pazienti ipertesi con tre o più fattori di rischio cardiovascolare come definiti in Tabella 4 (Tabella nel testo originale)
(in pazienti di età > 40 anni) A
o con accertata malattia aterosclerotica (indipendentemente dall'età). A
In tutti i pazienti ipertesi dovrebbe essere seriamente considerata l'aggiunta di una bassa dose di ASA alla terapia per l'ipertensione
(per pazienti di età > 50 anni). A
Adottare cautela se la PA non è controllata. C
Trattamento dell'ipertensione associata a malattia ischemica cardiaca
Raccomandazioni per pazienti ipertesi con malattia coronarica
Per la maggior parte dei pazienti ipertesi con malattia coronarica documentata è raccomandata la terapia con un ACE-I. A
Per i pazienti con angina stabile, come terapia iniziale vengono preferiti i BB. B
Possono anche essere utilizzati i CA a lunga durata d'azione. B
La nifedipina a breve durata d'azione non deve essere utilizzata. D
Raccomandazioni per pazienti ipertesi che hanno avuto recentemente un infarto miocardico con elevazione o meno del segmento ST
La terapia iniziale deve includere sia un BB che un ACE-I. A
Se il paziente è intollerante all'ACE-I, può essere utilizzato un ARB
(nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra). A
I CA a lunga durata d'azione possono essere utilizzati dopo IMA nei pazienti in cui i BB sono controindicati o inefficaci. I CA non diidropiridinici non devono essere utilizzati se è presente insufficienza cardiaca testimoniata da stasi vascolare polmonare rilevata clinicamente o radiograficamente. D
Trattamento dell'ipertensione associata a insufficienza cardiaca
Nei pazienti con ipertensione e comprovata insufficienza cardiaca, si dovrebbe effettuare un calcolo obiettivo della frazione di eiezione ventricolare sinistra mediante ecocardiogramma o diagnostica nucleare. D
Nei pazienti con disfunzione sistolica, come terapia iniziale sono raccomandati gli ACE-I, A
e i BB. A
É inoltre raccomandato l'uso degli AntAld (Grado B) nei pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca di classe NYHA III o IV, o nel post-IMA. Se necessario, sono raccomandati anche altri diuretici come terapia aggiuntiva
(per i DT utilizzati per il controllo pressorio, B
per i diuretici dell'ansa per il controllo del volume plasmatico). D
A parte le considerazioni relative al controllo pressorio, le dosi di ACE-I o ARB devono essere titolate fino a raggiungere quelle che si sono dimostrate efficaci negli studi, a meno che non compaiano effetti avversi. B
Nel caso in cui gli ACE-I non siano tollerati, si raccomanda l'utilizzo di un ARB. A
Nel caso in cui gli ACE-I e gli ARB siano controindicati o non tollerati, si raccomanda l'utilizzo di una associazione di idralazina e isosorbide di nitrato. B
Per i pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca e PA non controllata, all'ACE-I e agli altri trattamenti farmacologici può essere associato un ARB. A
Nel caso in cui si associno un ACE-I e un ARB, deve essere effettuato uno stretto monitoraggio di possibili effetti collaterali, come ipotensione, iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale. C
Ulteriori terapie possono anche includere CA dididropiridinici a lunga durata d'azione. C
Trattamento dell'ipertensione arteriosa associata a malattia cerebrovascolare
Dopo la fase acuta di un ictus non invalidante o di un attacco ischemico transitorio deve essere presa seriamente in considerazione una terapia antiipertensiva. A
La decisone di ridurre la PA durante la fase acuta di un ictus va presa con cautela; devono essere scelti agenti farmacologici e vie di somministrazione tali da evitare drastiche diminuzioni della PA. D
Dopo la fase acuta dell'ictus, la PA dei pazienti deve essere controllata cronicamente fino a raggiungere valori <140/90 mmHg. C
Il trattamento preferibile è l'associazione di ACE-I e diuretico. B
Trattamento dell'ipertensione associata a ipertrofia ventricolare sinistra
I pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra dovrebbero essere trattati con una terapia antiipertensiva con lo scopo di ridurre l'incidenza di successivi eventi cardiovascolari. C
La scelta della terapia antiipertensiva può essere influenzata dalla presenza di una ipertrofia ventricolare sinistra. D
La terapia iniziale può ricadere su ACE-I, ARB, CA a lunga durata d'azione o DT. Vasodilatatori diretti a livello arterioso come idralazina o minoxidil non dovrebbero essere utilizzati.
Trattamento dell'ipertensione in associazione con la malattia cronica renale non diabetica
Per i pazienti con malattia renale non diabetica, il target pressorio è <130/80 mmHg. C
Per i pazienti con ipertensione e malattia renale cronica con proteinuria (proteine urinarie >500 mg/24hr o rapporto albumina/creatinina >30 mg/mmol), la terapia iniziale dovrebbe comprendere un ACE-I, A
o un ARB se l'ACE-I non è tollerato. D
I DT sono raccomandati come terapia antiipertensiva aggiuntiva. D
Per i pazienti con malattia renale cronica e sovraccarico di volume, un'alternativa è costituita dai diuretici dell'ansa. D
In molti casi può essere necessaria una terapia combinata con altri agenti antiipertensivi per raggiungere il target pressorio. D
Trattamento dell'ipertensione associata a malattia renovascolare
L'ipertensione renovascolare dovrebbe essere trattata come l'ipertensione in assenza di compelling indications, tranne per il fatto che gli ACE-I o gli ARB dovrebbero essere utilizzati con cautela a causa del rischio di insufficienza renale acuta in chi è affetto da malattia bilaterale, o unilaterale in caso di monorene. D
Uno stretto monitoraggio e un eventuale intervento precoce (angioplastica e stenting o chirurgia) devono essere considerati in pazienti con: ipertensione non controllata nonostante terapia con tre o più farmaci; funzionalità renale in peggioramento; lesioni aterosclerotiche bilaterali dell'arteria renale (o stenosi aterosclerotica serrata in monorene); episodi ricorrenti di edema polmonare acuto. D
Trattamento dell'ipertensione associata a diabete mellito
I soggetti con diabete mellito dovrebbero essere trattati per raggiungere un livello di PAS<130 mmHg, C
e PAD<80 mmHg. A
(Questi target sono i medesimi per i quali deve essere iniziato il trattamento antiipertensivo).
Per i soggetti con diabete e valori di albuminuria normali (rapporto albumina/creatinina <2,0 mg/mmol negli uomini e <2,8 mg/mmol nelle donne) e senza malattia renale cronica, con valori di PA>130/80 mmHg nonostante la modifica degli stili di vita, è raccomandato un qualsiasi trattamento farmacologico a base di:
-
ACE-I, per pazienti di età > 55 anni, A
-
per pazienti di età < 55 anni; B
-
ARB (per pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra ed età > 55 anni A, per pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra indipendentemente dall'età B), CA diidropiridinici (per pazienti di età > 55 anni A, per pazienti di età < 55 anni B)
-
DT (per pazienti di età > 55 anni A, per pazienti di età < 55 anni B), considerando che gli ACE inibitori e i sartani forniscono benefici aggiuntivi a livello renale.
Nel caso in cui questi farmaci siano controindicati o non tollerati, possono essere sostituiti con un BB cardioselettivo, B
o con un CA non diidropiridinico. B
Nel caso in cui i livelli pressori target non vengano raggiunti con dosi
standard di un solo farmaco, dovrebbe essere utilizzata una terapia antiipertensiva aggiuntiva. B
I farmaci da aggiungere dovrebbero essere scelti tra quelli di prima linea.
Per i pazienti con diabete e albuminuria (rapporto albumina/creatinina persistentemente >2,0 mg/mmol negli uomini e >2,8 mg/mmol nelle donne), come terapia iniziale sono raccomandati un ACE-I o un ARB. A
Se la PA rimane >=130/80 mmHg nonostante la modifica degli stili di vita e l'utilizzo di un ACE-I o di un ARB, dovrebbero essere associati altri farmaci antiipertensivi per raggiungere i valori target di PA.
Per i pazienti diabetici ed albuminuria nella norma (rapporto albumina/creatinina <2,0 mg/mmol negli uomini e <2,8 mg/mmol nelle donne) in assenza di malattia renale cronica e con ipertensione sistolica isolata, un CA diidropiridinico a lunga durata d'azione C
è una terapia iniziale alternativa all'utilizzo di un ACE-I, B
di un ARB B
o di un DT. C
Gli alfa-bloccanti non sono raccomandati come farmaci di prima scelta per il trattamento dell'ipertensione in soggetti diabetici. A
