RCP 2008

Inserito da ceveas il Mar, 08/03/2011 - 16:00

Organismo di produzione
Intercollegiate Stroke Working Party – Royal College of Physicians (UK)

Popolazione target
Pazienti con ictus acuto o TIA

Definizione di ictus e TIA
L’ictus è definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come una sindrome clinica consistente in una “serie di segni clinici rapidamente evolutivi di disturbo focale o globale della funzione cerebrale perdurante oltre 24 ore o che porta al decesso, di apparente causa vascolare.”
L’attacco ischemico transitorio (TIA) viene tradizionalmente definito come una perdita acuta della funzionalità cerebrale o oculare con sintomi che durano meno di 24 ore, la cui origine è attribuita a un apporto inadeguato di sangue al cervello o all’occhio come risultato di una trombosi o di una embolia, associato a con malattie dei vasi sanguigni, del cuore o del sangue (Hankey and Warlow 1994).
Una definizione più recentemente proposta è: “evento perdurante meno di un’ora senza infarto cerebrale alla risonanza magnetica cerebrale” ma ciò implica l’esecuzione precoce di neuroimaging.
In pratica la distinzione tra ictus a rapida risoluzione e TIA può essere fatta solo retrospettivamente, ed è probabilmente di scarsa importanza.

Abbreviazioni
RMN = risonanza magnetica nucleare; TC = tomografia computerizzata; TIA = attacco ischemico transitorio; TEA = tromboendoarterectomia carotidea; PA = pressione arteriosa; TV = tromboembolia venosa

Tabella Sinossi metodologica

Organismo e anno di produzione:

Intercollegiate Stroke Working Party, Royal College of Physicians, 2008

Temi trattati dalla linea guida:

Organizzazione dell’assistenza, diagnosi, terapia farmacologica, terapia non farmacologica, gestione delle complicanze, prevenzione secondaria

Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:

Schema di grading:

Livelli di evidenza – Forza delle raccomandazioni
Non strutturati formalmente. Sono descritti i principi seguiti per reperimento e selezione delle evidenze e il percorso seguito dal gruppo di lavoro per formulare le raccomandazioni.
Dichiarate come disponibili on-line (ma non reperibili all’URL indicato) le tabelle sinottiche con gli studi valutati.
Le 20 raccomandazioni principali sono state individuate mediante un processo formale da parte dei membri del gruppo di lavoro e di tutti i referees esterni al gruppo.

Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:

SI (2008)

Eventuale revisione:

SI (2012)

Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:

Presenza di un’analisi economica:

NO. Il documento non affronta una vera e propria analisi costi-benefici, anche se considerazioni generali sui costi vengono fatte riguardo ad alcune raccomandazioni con particolari implicazioni economiche.

Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:

Presenza di documenti aggiuntivi:

Disponibilità della versione full-text on line:

SI. Versione completa (ultimo accesso 20 giugno 2010)

Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:

Descrizione della strategia di implementazione:

Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni

Monitoraggio delle complicanze:

Valutazione della deglutizione

Inizio della raccomandazione I pazienti con ictus acuto dovrebbero ricevere, al momento del ricovero, una valutazione della deglutizione da parte di personale sanitario appropriatamente addestrato prima di somministrare qualsiasi tipo di terapia, o di cibo solido o liquido

Diagnosi:

Nessuna raccomandazione

Prevenzione secondaria :

Inizio della raccomandazione In tutti i pazienti che hanno avuto un ictus (inclusi quelli con TIA e emorragia subaracnoidea) e in cui sarebbero appropriati interventi di prevenzione secondaria, si dovrebbe condurre tempestivamente (sicuramente entro una settimana dall’esordio) una analisi dei fattori di rischio.
Tale analisi dovrebbe includere almeno una verifica di:
- ipertensione arteriosa (costantemente >130/90mmHg)
- iperlipidemia
- diabete mellito

Inizio della raccomandazione In tutti i pazienti si dovrebbe:
- implementare al più presto dopo TIA o ictus e
- continuare a lungo termine una strategia individualizzata e omnicomprensiva per la prevenzione dell’ictus

In tutti i pazienti si dovrebbe monitorizzare la pressione arteriosa, che dovrebbe essere gestita in accordo con le linee guida nazionali:
- il target pressorio ottimale per pazienti con malattia cardiovascolare accertata è 130/80 mmHg
- nei pazienti con stenosi bilaterale grave (>70%) della carotide interna può essere appropriato un target leggermente più alto (ad esempio con sistolica di 150 mmHg)

Inizio della raccomandazione Aspirina e dipiridamolo dovrebbero essere la terapia standard di prevenzione secondaria dopo ictus ischemico:
-la dose giornaliera di aspirina dovrebbe variare tra 50 mg e 300 mg di aspirina e 200 mg x2die di dipiridamolo a rilascio modificato;
-nei pazienti che non tollerano il dipiridamolo, è appropriata l’aspirina da sola;
-nei pazienti che non tollerano l’aspirina il clopidogrel 75 mg /die è una alternativa ragionevole

Prevenzione primaria:

Nessuna raccomandazione

Terapie non farmacologiche:

TEA urgente e stenting carotideo

Inizio della raccomandazione In caso di sintomi neurologici stabili dopo ictus o TIA acuto non disabilitante con stenosi sintomatica della carotide del 50–99% secondo i criteri NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), o del 70-99% secondo i criteri ECST (European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group) bisogna:
- effettuare indagini appropriate e programmare TEA entro 1 settimana dall’esordio dell’ictus o del TIA
- effettuare TEA al massimo entro 2 settimane dall’esordio dell’ictus o del TIA
- somministrare un adeguato trattamento medico (normalizzazione dei valori di PA, terapia con farmaci antiaggreganti, normalizzazione della colesterolemia mediante alimentazione e farmaci, modifica degli stili di vita)

Inizio della raccomandazione In caso di sintomi neurologici stabili dopo ictus o TIA acuto non disabilitante con stenosi sintomatica della carotide < 50% secondo i criteri NASCET, o < 70% secondo i criteri ECST bisogna:
- non effettuare TEA
- somministrare un adeguato trattamento medico (normalizzazione dei valori di PA, terapia con farmaci antiaggreganti, normalizzazione della colesterolemia mediante alimentazione e farmaci, modifica degli stili di vita)

Trattamenti riabilitativi

Inizio della raccomandazione Ciascun paziente che ha avuto un ictus deve essere formalmente valutato da parte di un infermiere o medico specialista in riabilitazione in relazione alla sicurezza e indipendenza nello svolgimento delle attività personali della vita quotidiana, raccogliendone i risultati mediante uno strumento standardizzato, preferibilmente l’indice di Barthel ADL (Activities of Daily Living). A

Inizio della raccomandazione Ciascun paziente con disabilità residua al termine del ciclo riabilitativo iniziale dovrebbe ricevere una valutazione formale almeno ogni 6 mesi, al fine di considerare eventuali ulteriori interventi. Inoltre dovrebbe essere inviato a uno specialista se:
- sono presenti nuovi problemi non rilevati durante il più recente accertamento specialistico
- l’ambiente psico-sociale del paziente è cambiato. B

Terapia farmacologica:

Inizio della raccomandazione I pazienti con sospetto TIA, e con alto rischio di ictus (punteggio ABCD2 >= 4)* dovrebbero:
- iniziare immediatamente un trattamento con aspirina 300 mg/die
- essere sottoposti a accertamenti specialistici** entro 24 ore dall’esordio dei sintomi
- iniziare una terapia di prevenzione secondaria non appena la diagnosi è confermata, inclusa una analisi dei fattori di rischio individuali

* Punteggio prognostico ABCD2 – serve a identificare le persone ad alto rischio di ictus dopo un TIA. Si calcola sulla base di:
A – età (>=60 anni, 1 punto)
B – pressione arteriosa al momento dell’osservazione (>=140/90 mmHg, 1 punto)
C – caratteristiche cliniche (ipotenia unilaterale, 2 punti, o disturbo del linguaggio, 1 punto)
D – durata dei sintomi (>= 60 minuti, 2 punti, o 10–59 minuti, 1 punto).
Il calcolo del punteggio ABCD2 include anche la presenza di diabete (1 punto).
Il punteggio totale varia da 0 (basso rischio) a 7 (alto rischio). C

** Gli accertamenti specialistici comprendono l’esclusione di patologie che mimano l’ictus, la identificazione del territorio vascolare, la identificazione di cause probabili e un management diagnostico-terapeutico adeguato

Inizio della raccomandazione Tutti i pazienti giunti all’osservazione entro 3 ore dall’esordio dei sintomi, in cui sia stata esclusa una emorragia intracerebrale dovrebbero essere sottoposti a trattamento con alteplase, secondo quanto raccomandato nelle linee guida NICE. A

Aspetti organizzativi dell'assistenza:

Inizio della raccomandazione Le istituzioni deputate a organizzare l’assistenza sanitaria dovrebbero accertarsi che la propria programmazione includa l’intero percorso assistenziale: prevenzione; assistenza in acuto; riabilitazione precoce; impostazione della prevenzione secondaria; palliazione; riabilitazione territoriale a lungo termine; supporto a lungo termine. A

Inizio della raccomandazione La delega ai servizi sanitari di emergenza/urgenza dovrebbe:
- assicurare un coinvolgimento attivo dei servizi specialistici riabilitativi sin dal momento del ricovero, ovunque il paziente sia ricoverato, e inoltre
- richiedere che i pazienti vengano valutati da almeno un membro del team riabilitativo specialistico entro 24 ore, e presi in carico dal team entro 5 giorni. C

Inizio della raccomandazione Tutti i pazienti visitati entro 3 ore da un evento neurologico sospetto per ictus acuto dovrebbero essere trasferiti direttamente presso una stroke unit specialistica per acuti che valuta le indicazioni per trombolisi, ed eventualmente la esegue, se clinicamente indicata. B

Inizio della raccomandazione Tutti gli ospedali che ricoverano pazienti acuti tra cui quelli con sospetto ictus dovrebbero essere dotati di stroke unit specialistica per acuti in grado di monitorare e correggere le funzioni fisiologiche di base, quali glicemia, ossigenazione, pressione arteriosa. C

Inizio della raccomandazione Tutti i pazienti non in grado di essere trasferiti a domicilio dopo il completamento dell’iter diagnostico-terapeutico della fase acuta dovrebbero essere presi in carico da parte di una struttura riabilitativa specialistica per ictus che dovrebbe soddisfare i seguenti requisiti:
- dovrebbe essere un reparto geograficamente distinto;
- dovrebbe possedere un team multidisciplinare che si incontra almeno settimanalmente per uno scambio informativo riguardo ai singoli pazienti;
- il personale dovrebbe possedere una esperienza specialistica specifica nell’ictus e nella riabilitazione;
- disponibilità di programmi informativi e educativi per il personale, i pazienti e i loro familiari. B

Inizio della raccomandazione Tutti i pazienti dimessi direttamente a domicilio dopo trattamento della fase acuta, ma che ancora presentano problemi residui dovrebbero essere seguiti da servizi specialistici riabilitativi per l’ictus. C

Ciascuna stroke unit dovrebbe avere accesso immediato a:
- personale medico addestrato specificamente per la cura dei pazienti con ictus, inclusa la somministrazione di farmaci trombolitici e delle procedure diagnostiche e amministrative necessarie a una somministrazione sicura ed efficace della trombolisi;
- personale infermieristico specificamente addestrato e competente nella gestione di pazienti con ictus acuto, riguardante sia gli aspetti neurologici sia quelli medici generali;
- servizi di diagnostica per immagini e di laboratorio;
- personale medico specialistico riabilitativo. A

Inizio della raccomandazione Tutti I pazienti con ictus che non possono essere ricoverati in ospedale e che non ricevono cure palliative dovrebbero essere valutati quanto prima da parte di personale specialistico a domicilio o in strutture ambulatoriali territoriali, per un inquadramento diagnostico, terapeutico, riabilitativo e per una correzione dei fattori di rischio, secondo uno standard paragonabile a quello di altri pazienti. B

Inizio della raccomandazione I servizi ospedalieri dovrebbero dotarsi di un protocollo localmente negoziato per assicurare che prima della dimissione:
- pazienti e familiari sono completamente preparati e sono stati pienamente coinvolti nella pianificazione della dimissione;
- i medici di medicina generale, i nuclei di cure primarie e i servizi sociali sono adeguatamente informati in anticipo o al momento della dimissione;
- tutte le attrezzature e i servizi di supporto necessari per una dimissione sicura sono disponibili;
- qualsiasi trattamento continuativo necessario al paziente sia erogabile senza ritardi da parte degli appropriati servizi specialistici;
- a pazienti e familiari venga fornita informazione e disponibilità di contatti con appropriate istituzioni e associazioni di volontariato. A

Inizio della raccomandazione I pazienti dovrebbero ricevere terapie riabilitative appropriate ai propri bisogni nella misura in cui le desiderano e proporzionalmente alle loro capacità di tollerarle. Nelle fasi precoci dovrebbero ricevere almeno 45 minuti al giorno di ciascuna terapia prescritta. A

Inizio della raccomandazione Tutti i pazienti che dopo 24 ore mostrano qualsiasi tipo di disabilità dovrebbero ricevere una valutazione multidisciplinare completa secondo protocolli o procedure condivise entro 5 giorni lavorativi, e di questo si dovrebbe tenere traccia scritta in cartella. B

Chi assiste il paziente con ictus dovrebbe essere coinvolto nella gestione sanitaria sin dall’inizio, e specificamente:
- in qualità di importante fonte di informazioni sul paziente, sia sotto il profilo clinico, sia sociale;
- essere accuratamente informato riguardo all’ictus, la sua natura e prognosi, e cose fare in caso di recidiva di ictus;
- ricevere adeguato supporto, sia sotto il profilo emotivo, sia pratico, secondo necessità. B