Trombolisi con alteplase
Alteplase è raccomandato per la terapia dell’ictus ischemico acuto se utilizzato da parte di medici esperti e specializzati nella gestione dell’ictus acuto. Deve essere somministrato solamente in centri attrezzati in modo da utilizzarlo in pieno accordo con le indicazioni registrate *
*Questa raccomandazione è tratta dal NICE technology appraisal guidance 122, ‘Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke’
Alteplase dovrebbe essere somministrato solo nell’ambito di un servizio per ictus acuto ben organizzato con:
- staff con formazione specifica nella somministrazione di trombolitici e nella sorveglianza delle complicazioni associate all’uso di trombolitici
- staff infermieristico di livello 1 e 2 con formazione specifica nell’ictus e nella somministazione di trombolisi*
- accesso immediato, anche ripetuto, alla diagnostica neuroradiologica, con personale specificamente formato alla refertazione delle immagini.
*Vedi anche NHS Data Dictionary, ‘Critical care level’.
Il personale dei reparti di pronto soccorso,se appropriatamente formato ed equipaggiato, può somministrare alteplase* per il trattamento dell’ictus acuto, purché il paziente sia successivamente trasferito presso un servizio per ictus acuti dotato di appropriato supporto neuroradiologico e professionale.
* In conformità con le indicazioni registrate
La trombolisi, deve essere somministrata e gestita in accordo con protocolli, che riguardino anche le complicanze ad essa correlate.
Trattamento con aspirina e farmaci anticoagulanti
Ictus ischemico acuto
In tutti i casi di ictus ischemico acuto ed esclusione di emorragia intracerebrale primaria mediante indagini neuroradiologiche va somministrato al più presto, e comunque entro 24 ore:
- aspirina 300 mg per os se non vi è disfagia, oppure
- aspirina 300 mg per via rettale o mediante sondino naso-gastrico se vi è disfagia
Successivamente aspirina 300 mg deve essere continuata per 2 settimane dopo l’esordio dell’ictus, dopo le quali va iniziata una terapia antitrombotica a lungo termine. I pazienti dimessi prima di 2 settimane devono iniziare la terapia antitrombotica a lungo termine prima della dimissione.
A tutti i pazienti con ictus ischemico acuto in cui venga riferita una pregressa dispepsia associata all’uso di aspirina, bisogna somministrare assieme all’aspirina un inibitore di pompa protonica.
A tutti I pazienti con ictus ischemico acuto allergici o realmente intolleranti* all’aspirina va offerto in alternativa un altro agente antiaggregante.
* L'intolleranza alla aspirina è definite nel NICE technology appraisal guidance 90 come una delle condizioni seguenti: ipersensibilità provata ai farmaci contenenti aspirina; storia di grave dispepsia indotta da aspirina a basse dosi.
La terapia con farmaci anticoagulanti non dovrebbe essere utilizzata routinariamente* per il trattamento dell’ictus acuto
* Potrebbe esserci un sottogruppo di pazienti nei quali il rischio di tromboembolia venosa (TV) sopravanza il rischio di trasformazione emorragica. Le persone a rischio particolarmente elevato di TV includono coloro con: paralisi completa di un arto inferiore, storia di TV, disidratazione o comorbilità (neoplasie maligne), fumatore o ex-fumatore. Se poste in trattamento preventivo con anticoagulanti queste persone devono essere sottoposte a controlli regolari. Ulteriori dettagli verranno forniti nella futura linea guida NICE ‘The prevention of venous thromboembolism in all hospital patients’ (pubblicazione attesa nel settembre 2009).
Ictus venoso acuto
Nei casi di trombosi dei seni venosi (inclusi quelli con emorragia cerebrale secondaria) si devono somministrare farmaci anticoagulanti a dosi piene (iniziando con eparina a dosaggio pieno, seguita da warfarin [INR 2–3]) a meno di comorbilità che ne precludano l’utilizzo.
Ictus associato a dissezione arteriosa
I casi di ictus secondario a dissezione arteriosa acuta dovrebbero essere trattati con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, preferibilmente nell’ambito di un trial randomizzato controllato per confrontare l’efficacia dei due trattamenti
Ictus ischemico acuto associato a sindrome da antifosfolipidi
I pazienti con sindrome da antifosfolipidi con ictus ischemico acuto devono essere gestiti analogamente a quelli con ictus ischemico acuto senza sindrome da antifosfolipidi*
*Non vi sono evidenze sufficienti a supportare raccomandazioni sulla efficacia e sicurezza degli anticoagulanti vs. antiaggregante nella terapia di pazienti con ictus ischemico acuto e sindrome da antifosfolipidi.
Correzione della anticoagulazione in pazienti con ictus emorragico
I parametri coagulativi in persone con emorragia intraparenchimale spontanea che stavano ricevendo terapia anticoagulante prima dell’ictus (e che presentano INR elevato) dovrebbero essere riportati a livelli normali il più presto possibile, correggendo gli effetti del trattamento anticoagulante mediante una combinazione di complesso protrombinico concentrato e di vitamina K endovena.
Trattamento con anticoagulanti per altre co-patologie
I pazienti con ictus ischemico invalidante affetti da fibrillazione atriale devono essere trattati con aspirina 300 mg per le prime 2 settimane prima di considerare il trattamento anticoagulante.
Nei pazienti con valvole cardiache artificiali e ictus ischemico invalidante con alto rischio di trasformazione emorragica il trattamento con anticoagulanti deve essere interrotto per 1 settimana e sostituito con aspirina 300 mg.
Nei pazienti con ictus ischemico e TV prossimale sintomatica o embolia polmonare il trattamento anticoagulante ha la priorità sul trattamento con aspirina, a meno che non vi siano controindicazioni alla terapia anticoagulante.
I pazienti con ictus emorragico e trombosi venosa profonda sintomatica o embolia polmonare dovrebbero essere trattati con anticoagulanti, o sottoposti a posizionamento di filtro cavale per prevenire ulteriori embolizzazioni polmonari.
Terapia con statine
Non è raccomandato iniziare immediatamente un trattamento con statine nei pazienti con ictus acuto.*
* Il gruppo di lavoro concorda che è preferibile iniziare il trattamento con statine dopo 48 ore
I pazienti con ictus acuto già in terapia con statine devono continuare il trattamento in corso.
