AHA-ASA 2007

Inserito da ceveas il Lun, 03/01/2011 - 16:17

Organismo di produzione
American Heart Association / American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (USA)
Approvata dalla American Academy of Neurology

Popolazione target
Pazienti con ictus acuto o TIA (esclusi i pazienti con trasformazione emorragica spontanea di un ictus ischemico acuto, inclusi in una linea guida specifica sull’emorragia intracranica spontanea)

Definizione di ictus e TIA
Non specificata

Abbreviazioni
aPTT = tempo di tromboplastina parziale attivata; CSC = Comprehensive Stroke Centers; INR = International Normalized Ratio; MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) = strumento per la rimozione meccanica del trombo dalle arterie intracraniche utilizzato in diversi studi, tra cui il MERCI trial (Smith W et al. Stroke 2005;36:1432–38); RMN = risonanza magnetica nucleare; TC = tomografia computerizzata; TIA = attacco ischemico transitorio; PA = pressione arteriosa; PSC = Stroke Center primari; TEA = tromboendoarterectomia carotidea; TV = tromboembolia venosa

Tabella Sinossi metodologica

Organismo e anno di produzione:

American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups, 2007

Temi trattati dalla linea guida:

Organizzazione dell’assistenza, diagnosi, terapia farmacologica, terapia non farmacologica, gestione delle complicanze

Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:

NON CHIARO (sono riportati i nomi dei componenti senza le rispettive qualifiche)

Schema di grading:

Classi di evidenza (esprimono la dimensione dell’effetto del trattamento)

Classe I (La procedura/intervento dovrebbe essere effettuata)
Condizioni in cui vi sono evidenze e/o accordo generale riguardo alla efficacia e utilità della procedura

Classe II
Condizioni in cui le evidenze sono in conflitto e/o non concordano riguardo alla utilità/efficacia di una procedura o trattamento
Classe IIa (La procedura/intervento è ragionevole)
L’evidenza disponibile è a favore della procedura o trattamento
Classe IIb (La procedura/intervento possono essere considerati)
Utilità/efficacia non sono chiare in base alle eveidenze o alle opinioni

Classe III (La procedura/intervento non dovrebbe essere effettuata in quanto non è utile e porebbe essere dannosa)
Condizioni in cui le evidenze e/o le opinioni generali concordano sul fatto che una procedura o un trattamento non sono utili/efficaci, e in qualche caso possono essere dannosi

Livelli di evidenza (esprimono la certezza -la precisione- dell’effetto del trattamento)
A Dati derivati da multipli studi randomizzati controllati
B Dati derivati da un singolo studio randomizzato controllato o d studi non randomizzati
C Consenso di opinioni di esperti

Livelli di evidenza per raccomandazioni diagnostiche
A Dati derivati da multipli studi di coorte che utilizzano uno standard di riferimento applicato da un operatore in cieco
B Dati derivati da un singolo studio di grado A o da uno o più studi caso-controllo o da studi che utilizzano un riferimento standard applicato da un operatore in cieco
C Consenso di opinioni di esperti

Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:

SI (2006)

Eventuale revisione:

SI (2010)

Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:

Presenza di un’analisi economica:

Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:

Presenza di documenti aggiuntivi:

Disponibilità della versione full-text on line:

Si. Testo completo (ultimo accesso 10 giugno 2010)

Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:

Descrizione della strategia di implementazione:

Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni

Monitoraggio delle complicanze:

Terapia generale di supporto e trattamento delle complicanze acute

Inizio della raccomandazione Si raccomanda una assistenza ventilatoria nei pazienti con ictus acuto e compromissione della coscienza o disfunzione bulbare con conseguente compromissione respiratoria (Classe I, LdP C)

I pazienti con ictus e ipossia dovrebbero ricevere un supplemento di ossigeno (Classe I, LdP C)

Inizio della raccomandazione Vi è generalmente accordo sul fatto che nei pazienti febbrili con ictus dovrebbero essere trattate le cause di febbre, somministrando antipiretici per ridurre la temperatura (Classe I, LdP C).

Farmaci come il paracetamolo possono ridurre modicamente la temperatura, ma la loro efficacia nel migliorare gli outcome neurologici di pazienti febbrili o non febbrili non è chiara. Attualmente sono in corso studi per stabilire l’utilità dell’uso di antipiretici in emergenza.

Inizio della raccomandazione Vi è generalmente accordo sull’utilizzo di monitoraggio cardiaco per lo screening di fibrillazione atriale e di altre cause potenziali di gravi aritmie cardiache che implicherebbero interventi cardiologici in emergenza. Generalmente vi è accordo sull’esecuzione di monitoraggio cardiaco durante le pria 24 ore dopo l’esordio dell’ictus ischemico (Classe I, LdP B).

Inizio della raccomandazione Il management della ipertensione arteriosa resta controverso. I dati disponibili sono parziali o discordanti. Molti pazienti presentano una riduzione spontanea della pressione arteriosa durante le prime 24 ore dopo l’esordio dell’ictus. In attesa di ulteriori dati, vi è in generale concordanza nel raccomandare un approccio prudenziale nella correzione della pressione arteriosa. (Classe I, LdP C). I pazienti che presentano altre indicazioni mediche per un trattamento aggressivo della ipertensione devono essere trattati.

Inizio della raccomandazione I pazienti con ipertensione arteriosa e che sono candidabili al trattamento con rtPA possono essere trattati in modo da portare i valori pressori a <185 mmHg di sistolica e <110 mmHg di diastolica (Classe I, LdP B) prima di iniziare la terapia trombolitica.

Se vengono utilizzati farmaci antiipetensivi, prima di iniziare il trattamento con rtPA il medico deve accertarsi che la pressione arteriosa si stabilizzi a livelli inferiori e si mantenga al di sotto di 180/105 mm Hg almeno per le prima 24 ore dopo l’inizio dell’infusione di rtPA.
Poiché la finestra terapeutica per l’uso di rtPA è ristretta, molti pazienti con valori pressori oltre quelli raccomandati non potranno essere sottoposti a trombolisi endovenosa.

Inizio della raccomandazione Fino a disponibilità di nuovi dati, vi è consenso nell’accettare come valide le precedenti raccomandazioni riguardo ai valori pressori anche in pazienti che subiscono altri interventi di ricanalizzazione di vasi occlusi, inclusa la trombolisi intra-areriosa (Classe I, LdP C).

Inizio della raccomandazione Vi è consenso generale sul fatto che una ipertensione marcata dovrebbe essere corretta. Un obiettivo ragionevole potrebbe essere la riduzione della pressione arteriosa circa del 15% durante le prima 24 ore dall’esordio dell’ictus. Non è chiaro quale sia il livello pressorio che impone un trattamento, tuttavia vi è un generale accordo sull’evitare l’uso di farmaci a meno di una pressione sistolica > 220 mmHg o una diastolica > 120 mmHg (Classe I, LdP C)

Inizio della raccomandazione Sono in corso studi per chiarire gli effetti di un trattamento precoce della pressione arteriosa sulla prognosi dell’ictus. Il panel attende dati che possano guidare questa decisione.

Vi è generale accordo sull’utilità di cercare la causa della ipotensione arteriosa nell’ictus acuto. La ipovolemia va corretta con soluzione fisiologica e vanno adeguatamente trattate eventuali aritmie cardiache che possono ridurre la gittata cardiaca (Classe I, LdP C).

L’utilità della espansione della volemia e l’uso di farmaci per aumentare la pressione arteriosa nell’ictus acuto sono discusse altrove in questo documento.

Inizio della raccomandazione Vi è un generale accordo sul fatto che la ipoglicemia dovrebbe essere trattata nei pazienti con ictus ischemico acuto (Classe I, LdP C). L’obiettivo è di raggiungere livelli normoglicemici. Andrebbero evitati aumenti marcati della glicemia.

Non sono disponibili dati per guidare la selezione di farmaci per ridurre la pressione arteriosa nell’ictus ischemico acuto. I farmaci raccomandati e le relative dosi riportate in tabella 10 si basano su consenso generale (Classe IIa, LdP C)

Tabella 10 – Approccio alla ipertensione arteriosa nell’ictus ischemico acuto

Indicazioni di candidabilità al trattamento con rtPA o ad altri interventi di riperfusione in acuto
Livelli pressori
Sistolica >185 mmHg o diastolica >110 mmHg
Labetalolo 10 - 20 mg ev in 1 - 2 minuti, ripetere x1; oppure Nitropasta 1 - 2 pollici; oppure Nicardipina in infusione, 5 mg/h, aumentando di 2.5 mg/h a intervalli di 5 - 15 minuti, dose massima 15 mg/h; quando si raggiungono I valori pressori desiderati, ridurre a 3 mg/h
Se la pressione arteriosa non si riduce e rimane > 185/110 mmHg, non somministrare rtPA

Gestione della pressione arteriosa durante e dopo il trattamento con rtPA o altri interventi di riperfusione in acuto
Monitoraggio della pressione arteriosa ogni 15 minuti durante il trattamento e poi per altre 2 ore, poi ogni 30 minuti per 6 ore, e poi ogni ora per 16 ore

Livelli pressori
Sistolica 180 - 230 mmHg o diastolica 105 - 120 mmHg
Labetalolo 10 mg ev in 1 - 2 minuti, ripetibile ogni 10 – 20 minuti, dose massima 300mg; oppure Labetalolo 10 mg ev seguito da infusione a 2 - 8 mg/min
Sistolica >230 mmHg o diastolica 121 - 140 mmHg
Labetalolo 10 mg ev in 1 - 2 minuti, ripetibile ogni 10 – 20 minuti, dose massima 300 mg; oppure Labetalolo 10 mg ev seguito da infusione a 2 - 8 mg/min; oppure Nicardipina in infusione, 5 mg/h, aumentare di 2.5 mg/h ogni 5 minuti fino a un massimo di 15 mg/h fino all’effetto desiderato
Se la pressione arteriosa non è controllabile, ricorrere al nitroprussiato di sodio.

Inizio della raccomandazione Uno studio suggerisce che iniziare una terapia antiipertensiva entro 24 ore dall’ictus è relativamente sicuro. Vi è quindi consenso generale nel consigliare di riprendere la terapia antiipertensiva dopo circa 24 ore nei pazienti affetti da ipertensione prima dell’ictus e che si presentano neurologicamente stabili, a meno che non vi siano specifiche controindicazioni alla ripresa del trattamento (Classe IIa, LdP B)

Inizio della raccomandazione VI sono prove che la iperglicemia persistente (>140 mg/dL) durante le prima 24 ore dopo l’ictus è associata con una cattiva prognosi; vi è quindi accordo sul fatto che la iperglicemia dovrebbe essere trattata nei pazienti con ictus ischemico acuto. La soglia minima per iniziare il trattamento riportata in precedenti raccomandazioni era probabilmente troppo alta, e la somministrazione di insulina dovrebbe probabilmente essere iniziata per concentrazioni sieriche inferiori (possibilmente >140 - 185 mg/dL), similmente a quanto accade in altre situazioni acute accompagnate a iperglicemia (Classe IIa, LdP C)

Inizio della raccomandazione Si raccomanda un attento monitoraggio della glicemia con aggiustamenti delle dosi di insulina per evitare ipoglicemia. Può essere appropriata la concomitante somministrazione di glucosio e potassio. Le ricerche attualmente in corso dovrebbero consentire di chiarire il management della iperglicemia dopo l’ictus.

Inizio della raccomandazione I pazienti non ipossici non dovrebbero ricevere supplementi di ossigeno (Classe III, LdP B)

Inizio della raccomandazione I dati sulla utilità dell’ossigeno iperbarico sono vaghi e alcuni dati suggeriscono che l’intervento potrebbe essere pericoloso. Quindi, con l’eccezione dell’ictus secondario a embolizzazione gassosa, questo intervento non è raccomandato per il trattamento dei pazienti con ictus ischemico acuto (Classe III, LdP B)

Inizio della raccomandazione Vi sono dati che mostrano l’efficacia della ipotermia nel migliorare la prognosi neurologica dopo arresto cardiaco. Tuttavia l’utilità della ipotermia indotta nei pazienti con ictus ischemico non è chiara. Al momento non vi sono prove sufficienti per raccomandare la ipotermia nei pazienti con ictus acuto (Classe III, LdP B)
Sono in corso studi per valutare l’efficacia e la sicurezza della ipotermia indotta nei pazienti con ictus.

Trattamento delle complicanze neurologiche acute

Inizio della raccomandazione I pazienti con infarti estesi coinvolgenti un emisfero cerebrale o il cervelletto sono ad alto rischio di sviluppare edema cerebrale e ipertensione endocranica. Si raccomanda di adottare misure per ridurre il rischio di edema monitorando il paziente alla ricerca di segni di deterioramento neurologico durante i primi giorno dopo l’ictus (Classe I, LdP B)
Poiché molti ospedali sono sprovvisti di competenze neurochirurgiche, andrà considerata la possibilità di trasferimento presso strutture dotate di tali competenze nei casi di elevato rischio di edema cerebrale maligno.

Inizio della raccomandazione I pazienti con idrocefalo acuto secondario a ictus ischemico - che generalmente interessa il cervelletto – possono essere trattati mediante posizionamento di drenaggio ventricolare (Classe I, LdP B)

Inizio della raccomandazione L’evacuazione chirurgica decompressiva di un infarto cerebellare occupante spazio è un intervento potenzialmente salvavita, e può essere seguito da una ottima ripresa clinica (Classe I, LdP B). Anche se non sono disponibili dati da studi clinici, questo intervento è raccomandato nei pazienti con vasti infarti cerebellari.

Inizio della raccomandazione Crisi epilettiche ricorrenti dopo un ictus andranno trattate analogamente a quanto si fa in altre condizioni neurologiche acute (Classe I, LdP B)

Inizio della raccomandazione Interventi medici aggressivi, inclusa la osmoterapia, sono stati in passato raccomandati per il trattamento dell’edema cerebrale maligno in pazienti con vasti infarti cerebrali; tali interventi non sono tuttavia supportati da prove (Classe IIa, LdP C). La iperventilazione è un intervento transitorio. Interventi medici possono ritardare la chirurgia decompressiva.

Inizio della raccomandazione La chirurgia decompressiva può essere salvavita, ma l’impatto sulla morbilità è ignoto. Sia l’età del paziente, sia il lato colpito dall’infarto (emisfero dominante o non-dominante) possono condizionare le decisioni sull’intervento. Anche se l’intervento chirurgico può essere raccomandabile in alcuni pazienti, il medico deve informare i familiari riguardo ai potenziali esiti, che includono la possibilità di sopravvivenza con gravi disabilità (Classe IIa, LdP B)

Inizio della raccomandazione Non si forniscono raccomandazioni specifiche per il trattamento di pazienti con trasformazione emorragica spontanea dopo ictus ischemico (Classe IIb, LdP C)
Il trattamento della trasformazione emorragica spontanea sintomatica viene affrontato nella linea guida sul management della emorragia intracranica, in corso di pubblicazione contemporanea al repente documento. Si raccomandano misure per ridurre la possibilità di complicazioni emorragiche degli interventi con agenti trombolitici, o altri interventi volti a ripristinare la perfusione, come ad esempio un accurato controllo della pressione arteriosa.

Inizio della raccomandazione I corticosteroidi (a dosi convenzionali o aumentate) non sono raccomandati per il trattamento dell’edema cerebrale e della ipertensione endocranica come complicanze dell’ictus ischemico, in quanto non vi sono evidenze di efficacia e vi è la possibilità di aumentare il rischio di complicanze infettive (Classe III, LdP A)

Inizio della raccomandazione Non si raccomanda l’uso di agenti antiepilettici a scopo profilattico nei pazienti con ictus che non hanno presentato crisi comiziali (Classe III, LdP C)

Diagnosi:

Valutazione in emergenza e diagnosi di ictus ischemico acuto

Inizio della raccomandazione Si raccomanda un protocollo organizzativo per la valutazione in emergenza dei pazienti con sospetto ictus (Classe I, LdP B). Lo scopo è di eseguire una valutazione completa e di decidere un trattamento entro 60 minuti dall’arrivo del paziente in PS. E’ auspicabile che la composizione di un team par l’ictus acuto includa medici, infermieri e personale radiologico e di laboratorio. I pazienti con ictus devono ricevere una valutazione clinica accurata, che comprende una valutazione neurologica.

Inizio della raccomandazione Si raccomanda l’utilizzo di una scala di valutazione per l’ictus, preferibilmente la NIHSS (Classe I, LdP B). Le amministrazioni degli ospedali devono fornire le risorse per garantire l’utilizzo di tali scale.

Durante la valutazione diagnostica iniziale si raccomanda un numero limitato di test ematochimici, coagulativi e biochimici (Tabella9) (Classe I, LdP B)

Tabella 9. Indagini diagnostiche urgenti: valutazione di un paziente con sospetto ictus ischemico acuto

Tutti i pazienti
TC o RMN cerebrale senza contrasto
Glicemia
Elettroliti sierici/test di funzionalità renale
ECG
Marker di ischemia cardiaca
Emocromo con conta piastrinica *
Tempo di protrombina/ INR*
Tempo di tromboplastina parziale attivata *
Saturazione di ossigeno

Pazienti selezionati
Test di funzionalità epatica
Screening tossicologico
Alcoolemia
Test di gravidanza
Emogasanalisi(se si sospetta ipossia)
Rx torace (se si sospetta patologia respiratoria)
Rachicentesi (se si sospetta emorragia subaracnoidea a la TC è negativa)
EEG (se si sospetta crisi epilettica)

*Pur essendo auspicabile conoscere I risultati di questi test prima di somministrare rtPA, la terapia trombolitica non deve essere ritardata, a meno che:
(1) esista un sospetto clinico di coagulopatia o trombocitopenia,
(2) il paziente abbia ricevuto eparina o Warfarin, oppure
(3) non è chiaro se il paziente fa uso di anticoagulanti.
Da Christensen et al, 76 con autorizzazione del Journal of Neurological Science

Inizio della raccomandazione In pazienti con evidenza clinica o di altra natura di malattia polmonare o cardiaca acuta può essere necessario eseguire Rx torace (Classe I, LdP B)

Nei pazienti con ictus è raccomandato l’ECG, a causa di una alta incidenza di cardiopatia (Classe I, LdP B)

Inizio della raccomandazione La maggior parte dei pazienti con ictus non necessitano di Rx torace nella fase iniziale di valutazione diagnostica (Classe III, LdP B)

La maggior parte dei paienti con ictus non necessitano di rachicentesi (Classe III, LdP B). La capacità delle tecniche di neuroimaging di rilevare una emorragia intracranica è molto buona. Il decorso clinico della emorragia subaracnoidea o di infezioni acute del sistema nervoso centrale è solitamente distinto da quello dell’ictus ischemico. L’esame del liquido cefalo-rachidiano può essere indicato in pazienti con ictus che potrebbe essere secondario a una malattia infettiva.

Diagnostica precoce: imaging cerebrale e vascolare

Inizio della raccomandazione Le indagini di neuroimaging del cervello sono raccomandate prima di iniziare qualsiasi terapia per l’ictus ischemico acuto (Classe I, LdP A)

Nella maggior parte dei casi la TC fornisce l’informazione necessaria a prendere decisioni sul management in emergenza (Classe I, LdP A)

Inizio della raccomandazione Lo studio di neuroimaging del cervello dovrebbe essere refertato da parte di un medico esperto in TC e RMN cerebrale (Classe I, LdP C)

Alcuni segni alla TC, come la presenza di una traccia arteriosa iperdensa, sono associati a una prognosi sfavorevole nell’ictus (Classe I, LdP A)

Inizio della raccomandazione TC e RMN multimodale possono fornire informazioni supplementari in grado di migliorare la diagnosi di ictus ischemico (Classe I, LdP A)

I dati in nostro possesso sono tuttavia insufficienti ad affermare che – con l’eccezione della emorragia – esista un segno specifico alla TC (compresa l’evidenza di ischemia a carico di oltre 1/3 di un emisfero cerebrale) in grado di precludere un trattamento con rtPA entro 3 ore dall’esordio dell’ictus (Classe IIb, LdP A)

Inizio della raccomandazione L’imaging vascolare è necessario come fase diagnostica preliminare prima della somministrazione di agenti farmacologici, procedure chirurgiche o interventi endovascolari (Classe IIa, LdP B)

La terapia in emergenza dell’ictus non deve esere ritardata allo scopo di ottenere indagini di imaging multimodali (Classe III, LdP C)

Inizio della raccomandazione L’imaging vascolare non deve ritardare il trattamento di pazienti con ictus ischemico i cui sintomi sono iniziati entro le 3 ore precedenti (Classe III, LdP B)

Prevenzione secondaria :

Terapie antiaggreganti

Inizio della raccomandazione Nei pazienti con ictus ischemico non cardioembolico o TIA si raccomanda l’uso di antiaggreganti piuttosto che di anticoagulanti per ridurre il rischio di recidiva di ictus e di altri eventi cardiovascolari. (Classe I, LdP A)

Le alternative accettabili per l’inzio di una terapia preventiva sono aspirina (tra 50 e 325 mg/die) in monoterapia, l’associazione aspirina e dipiridamolo a rilascio modificato e la monoterapia con clopidogrel. (Classe I, LdP A)*
* I pazienti che presentano un evento cerebrovascolare ischemico mentre stanno assumendo aspirina non vi sono prove che aumentare la dose di aspirina induca un ulteriore beneficio. Terapie antiaggreganti alternative vengono spesso considerate in pazienti con eventi non cardioembolici, tuttavia nessun farmaco, in monoterapia o in associazione, è stato finora studiato adeguatamente in pazienti che presentano un evento mentre stanno assumendo terapia con aspirina.

Inizio della raccomandazione Il clopidogrel può essere considerato come alternativa alla sola aspirina, basandosi sugli studi di confronto diretto al momento disponibili. (Classe IIb, LdP B)
Clopidogrel può essere una alternativa ragionevole nei pazienti allergici all’aspirina. (Classe IIa, LdP B)

Inizio della raccomandazione L’aggiunta di aspirina al clopidogrel aumenta il rischio di emorragia. L’associazione di aspirina e clopidogrel non è raccomandata di routine per i pazienti con ictus ischemico o TIA, a meno che non sussistano indicazioni specifiche per questa terapia (ad es. stent coronario o sindrome coronaria acuta). (Classe III, LdP A)

Management lipidico

Inizio della raccomandazione I pazienti con ictus ischemico o TIA e colesterolo elevato, coesistenza di coronaropatia o evidenza di aterosclerosi dovrebbero essere gestiti secondo le linee guida NCEP III, che forniscono raccomandazioni sugli stili di vita, sulla alimentazione e sulle terapie farmacologiche. (Classe I, LdP A)

Inizio della raccomandazione Le statine sono raccomandate, e il livello target di colesterolemia per i pazienti con coronaropatia o malattia ateromasica sintomatica è < 100mg/dL di colesterolo LDL. UN livello di LDL < 70mg/dL è raccomandato in persone a rischio particolarmente elevato con fattori di rischio multipli. (Classe I, LdP A)

Inizio della raccomandazione Sulla base dello studio SPARCL, la somministrazione di statine con effetto ipolipemizzante intensivo è raccomandato nei pazienti con ictus ischemico aterosclerotico o TIA e senza coronaropatia nota per ridurre il rischio di ictus e di eventi cardiovascolari. (Classe I, LdP B)

Inizio della raccomandazione I pazienti con ictus ischemico o TIA e con colesterolo HDL basso possono essere considerati per una terapia con niacina o gemfibrozil. (Classe IIb, LdP B)

Prevenzione primaria:

Nessuna raccomandazione

Terapie non farmacologiche:

Interventi chirurgici

Inizio della raccomandazione Il dispositivo MERCI è un intervento ragionevole per l’estrazione di emboli intra-arteriosi in pazienti accuratamente selezionati, tuttavia il panel prende atto che l’utilità del dispositivo nel migliorare la prognosi dell’ictus non è chiara (Classe IIb, LdP B)

Inizio della raccomandazione Il panel raccomanda altresì lo studio del dispositivo in nuovi studi clinici che definiscano il suo ruolo nel trattamento urgente dell’ictus.

Inizio della raccomandazione L’utilità di altri dispositivi endovascolari nella terapia dell’ictus non è nota. (Classe IIb, LdP C) Questi dispositivi devono essere utilizzati nell’ambito di studi clinici.

Terapia farmacologica:

Trombolisi endovenosa

Inizio della raccomandazione rtPA endovena (0.9 mg/kg, dose max 90 mg) è raccomandata in casi selezionati che possono essere trattati entro 3 ore dall’esordio di un ictus ischemico acuto (Classe I, LdP A) Il medico deve prendere visione dei criteri riportati in tabella 11 (modificati rispetto a quelli utilizzati nello studio NINDS) per determinare la candidabilità del paziente.

Tabella 11 - Caratteristiche dei pazienti con ictus ischemico candidabili al trattamento con rtPA
- Diagnosi di ictus ischemico che causa un deficit neurologico misurabile
- I segni neurologici non si risolvono spontaneamente
- I segni neurologici non devono essere minori o isolati
- I pazienti con deficit maggiori devono essere trattati con cautela
- I sintomi di ictus non devono essere suggestive di emorragia subaracnoidea
- Esordio dei sintomi <=3ore prima dell’inizio del trattamento
- Assenza di trauma cranico o pregresso ictus nei 3 mesi precedenti
- Assenza di infarto miocardico nei 3 mesi precedenti
- Assenza di emorragie gastrointestinali o delle vie urinarie nei 21 giorni precedenti
- Assenza di interventi chirurgici maggiori nei 14 gironi precedenti
- Assenza di puntuta arteriosa in una localizzazione non comprimibile nei 7 giorni precedenti
- Anamnesi negativa per emorragia intracranica
- Pressione arteriosa non elevata (PAS <185mmHg e PAD <110mmHg)
- Non evidenza di sanguinamento attivo o di trauma acuto (fratture) all’esame obiettivo
- Non assunzione di anticoagulanti orali, oppure (se viene assunto un anticoagulante) INR <=1,7
- Se è stata somministrata eparina nelle 48 precedenti, lo a PTT deve essere in range di normalità
- Conta piastrinica >= 100.000 mmc
- Glicemia >= 50 mg/dl (2.7 mmol/l)
- Non crisi epilettiche con reliquari neurologici post-comiziali
- Non infarto multilobare alla TC (ipodensità > 1/3 di un emisfero)
- Il paziente e i familiari comprendono I potenziali rischi e I benefici del trattamento

In tabella 12 viene riportato uno schema di monitoraggio e trattamento del paziente.

Tabella 12 – Trattamento dell’ictus ischemico acuto: sommistrazione endovenosa di rtPA

- Infondere 0.9 mg/kg (dose massima 90 mg) in 60 minuti con 10% della dose somministrata in bolo in 1 minuto
- Trasferire il paziente in stroke unit o in reparto di terapia intensiva per monitoraggio
- Eseguire esame obiettivo neurologico ogni 15 minuti durante l’infusione e ogni 30 minuti nelle successive 6 ore, poi ogni ora nelle successive 24 ore dopo l’infusione
- Se il paziente sviluppa cefalea intense, ipertensione cuta, nausea, o vomito, interrompere l’infusione e eseguire TC in urgenza.
- Misurare la pressione arteriosa ogni 15 minuti per le prima 2 ore e ogni 30 minuti per le successive 6 ore, poi ogni ora fino a 24 ore dopo l’inizio dell’infusione
- Aumentare la frequenza della misurazione della pressione arteriosa con sistolica >= 180 mmHg o diastolica >= 105 mmHg; somministrare farmaci antiipertensivi pr mantenere la pressione a questi livelli, o a livelli inferiori (vedi tabella 10 del documento originale)
- Ritardare il posizionamento di tubo nasogastrico, catetere vescicale o cateteri intra-arteriosi per il monitoraggio della pressione
- Eseguire una TC di controllo a 24 ore prima di iniziare farmaci anticoagulanti o antiaggreganti

Inizio della raccomandazione Il medico deve tenere conto che, oltre alle complicanze da sanguinamento, vi è la possibilità di angioedema, che può causare una ostruzione parziale delle vie aeree (Classe I, LdP C)

E’ candidabile al trattamento ogni paziente in cui la pressione arteriosa può essere ridotta in modo sicuro con agenti antiipertensivi, e il medico dovrebbe accertare la stabilità della pressione arteriosa prima di somministrare rtPA (Classe IIa, LdP B)
Una ipertensione arteriosa che richieda una infusione continua di nitroprussiato di sodio può non essere sufficientemente stabile per ricevere rtPA. Tuttavia, poiché il tempo è limitato, molti pazienti con ipertensione marcata non possono essere adeguatamente trattati pur soddisfacendo il criterio delle 3 ore dall’esordio.

Inizio della raccomandazione Un paziente con crisi epilettiche all’esordio dell’ictus può essere candidabile al trattamento solo se il medico ritiene che i deficit seguenti alla crisi siano secondari all’ictus e non a un fenomeno post-critico (Classe IIa, LdP C). Questa raccomandazione rappresenta un allargamento della candidabilità al trattamento con rtPA.

Inizio della raccomandazione La somministrazione endovenosa di streptokinasi per il trattamento dell’ictus non è raccomandata (Classe III, LdP A)

La somministrazione endovenosa di ancrod, tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase, o altri agenti trombolitici non è raccomandata al di fuori di studi clinici (Classe III, LdP C)

Trombolisi intra-arteriosa

Inizio della raccomandazione La trombolisi intra-arteriosa è una possibilità di trattamento in pazienti selezionati che hanno avuto un ictus grave da < 6 ore da occlusione della arteria cerebrale media e che non sono candidabili alla terapia con rtPA endovenosa (Classe I, LdP B)

Per questa terapia è necessaria la disponibilità di un centro esperto in ictus con accesso immediato alla angiografia cerebrale e a interventisti qualificati. Si incoraggia la definizione di criteri di accreditamento di professionisti che possano eseguire trombolisi intra-arteriosa (Classe I, LdP C).

Inizio della raccomandazione La trombolisi intra-arteriosa è ragionevole nei pazienti che presentano controindicazioni all’uso di trombolisi endovenosa, come coloro che hanno subito interventi chirurgici recenti (Classe IIa, LdP C).

La disponibilità di trombolisi intra-arteriosa non deve generalmente precludere la somministrazione di rtPA in pazienti che ne sono candidabili
(Classe III, LdP C)

Anticoagulanti

Inizio della raccomandazione La scoagulazione urgente con lo scopo di prevenire una recidiva precoce di ictus, interrompere un peggioramento neurologico, o migliorare la prognosi dopo un ictus ischemico acuto, non è raccomandata come trattamento sei pazienti ictus ischemico acuto. (Classe III, LdP A)
Questa raccomandazione potrà cambiare qualora ulteriori dati dimostrassero l’utilità di una somministrazione molto precoce di anticoagulanti per il trattamento di pazienti con infarto secondario a trombosi di una grossa arteria o a cardioembolismo.

Inizio della raccomandazione La scoagulazione urgente non dovrebbe essere utilizzata in luogo della trombolisi per il trattamento di pazienti candidabili (Classe III, LdP A)

La scoagulazione urgente non è raccomandata per i pazienti con ictus gravi o moderati per il rischio aumentato di gravi complicazioni emorragiche (Classe III, LdP A)

Inizio della raccomandazione L’inizio di terapia con anticoagulanti entro 24 ore dopo la somministrazione di rtPA endovena non è raccomandato (Classe III, LdP B).

Agenti antiaggreganti

La somministrazione orale di aspirina (dose iniziale 325 mg) tra le 24 e le 48 dopo l’esordio dell’ictus è raccomandata per la maggioranza dei pazienti (Classe I, LdP A)

Inizio della raccomandazione L’aspirina non deve essere considerata un sostituto per altri interventi in acuto dell’ictus, inclusa la somministrazione di rtPA (Classe III, LdP B)

La somministrazione di aspirina come terapia aggiuntiva entro 24 ore dalla somministrazione di rtPA non è raccomandata (Classe III, LdP A)

Inizio della raccomandazione La somministrazione di clopidogrel, da solo o in associazione con aspirina, non è raccomandato per la terapia dell’ictus ischemico acuto (Classe III, LdP C)
Il panel auspica ricerche che verifichino l’utilità dfella somministrazione urgente di clopidogrel nella terapia dell’ictus acuto.

Inizio della raccomandazione La somministrazione endovenosa di agenti antiaggregante che inibiscono I recettori della glicoproteina IIb/IIIa non è raccomandata (Classe III, LdP B)

Plasma expanders, vasodilatatori, e ipertensione indotta

La emodiluizione con o senza flebotomia e l’espansione di volume non è raccomandata per le terapia dell’ictus ischemico acuto (Classe III, LdP A)

Vasodilatatori nell’ictus ischemico acuto

Inizio della raccomandazione La somministrazione di farmaci come la pentossifillina non è raccomandata nel trattamento dell’ictus ischemico acuto (Classe III, LdP A)

Ipertensione indotta nell’ictus ischemico acuto

In casi eccezionali il medico può prescrivere vasopressori per migliorare la perfusione cerebrale. Se viene praticata la ipertensione farmaco-indotta si raccomanda uno stretto monitoraggio neurologico e cardiaco (Classe I, LdP C)

Inizio della raccomandazione La ipertensione farmaco-indotta non è raccomandata se non nell’ambito di studi clinici nella maggior parte dei pazienti con ictus ischemico acuto (Classe III, LdP B)

Terapia ri-perfusionale combinata nell’ictus acuto

Al momento non vi sono associazioni di interventi che possano essere raccomandati al di fuori di studi clinici (Classe III, LdP B).

Agenti neuroprotettori

Inizio della raccomandazione Al momento non esistono interventi con neuroprotettori di provata efficacia nel migliorare la prognosi dell’ictus, e conseguentemente nessuno di essi può essere raccomandato (Classe III, LdP A)

Ingresso in ospedale e trattamento generale in acuto (dopo la ospedalizzazione)

Inizio della raccomandazione Si raccomanda il ricorso a comprehensive stroke units che includano la riabilitazione (Classe I, LdP A)

L’utilizzo di percorsi di cura standardizzati è raccomandato per migliorare il management generale (Classe I, LdP B)

Si raccomanda la mobilizzazione precoce dei pazienti meno gravi e la prevenzione di complicanze subacute dell’ictus (Classe I, LdP C)

Inizio della raccomandazione Si raccomanda la valutazione della deglutizione prima di alimentare il paziente con cibi o bevande (Classe I, LdP B)

I pazienti con sospetta polmonite o infezione delle vie urinarie devono essere trattati con antibiotici (Classe I, LdP B)

La somministrazione sottocute di anticoagulanti è raccomandata nei pazienti immobilizzati per prevenire la trombosi venosa profonda (Classe I, LdP A). Il momento ideale per iniziare tale trattamento non è noto

Inizio della raccomandazione Si raccomanda il trattamento di malattie mediche concomitanti (Classe I, LdP C)

Si raccomanda l’adozione precoce di interventi per prevenire una recidiva precoce di ictus (Classe I, LdP C)

I pazienti che non sono in grado di assumere cibi o bevande devono essere alimentati attraverso un sondino naso-gastrico, naso duodenale o PEG per mantenere un livello adeguato di idratazione e nutrizione durante la ripresa della deglutizione (Classe IIa, LdP B). La tempistica per il posizionamento di PEG non è chiara.

Inizio della raccomandazione La aspirina è un intervento potenzialmente utile per prevenire la trombosi venosa profonda, ma è meno efficace degli anticoagulanti (Classe IIa, LdP A)

Si raccomanda l’uso di dispositivi a pressione intermittente esterna per il trattamento dei pazienti che non possono ricevere anticoagulanti (Classe IIa, LdP B)

Inizio della raccomandazione Non sono necessari supplementi nutrizionali (Classe III, LdP B)

Non si raccomanda l’uso di antibiotici a scopo profilattico (Classe III, LdP B)

Se possibile bisogna evitare il posizionamento di catetere vescicale, per il rischio associato di infezioni delle vie urinarie (Classe III, LdP C). In alcuni pazienti che potrebbero necessitare di cateterizzazione vescicale prolungata bisogna adottare misure preventive per ridurre il rischio di infezione.

Aspetti organizzativi dell'assistenza:

Management pre-ospedaliero

Inizio della raccomandazione L’attivazione del sistema 9-1-1 [il nostro 118, nd.t.] da parte di pazienti o altri membri della popolazione è fortemente auspicabile in quanto accelera l’inizio del trattamento dell’ictus. (Classe I, LdP B). Il personale 9-1-1 [il nostro 118, nd.t.] devono considerare l’ictus come una priorità.

Inizio della raccomandazione Sono raccomandati programmi che aumentino l’informazione del pubblico sull’ictus, al fine di incrementare il numero di casi di ictus che giungono all’osservazione e possono quindi essere trattati, entro le prime ore dall’esordio dei sintomi. (Classe I, LdP B).

Inizio della raccomandazione Per aumentare il numero di pazienti trattati sono raccomandati inoltre programmi educative rivolti al personale sanitario (medici, personale ospedaliero e dell’emergenza). (Classe I, LdP B).

Sono raccomandate rapide valutazioni da parte del personale dell’emergenza [vedi tabelle 3 e 5 del documento originale, n.d.t.] (Classe I, LdP B)

Inizio della raccomandazione E’ consigliabile l’utilizzo di un algoritmo di identificazione dell’ictus, come ad esempio il Los Angeles screen o il Cincinnati screen (Classe I, LdP B)

Il gruppo raccomanda che il personale dell’emergenza inizi il management dell’ictus sul posto [vedi tabella 3 del documento originale, n.d.t.] (Classe I, LdP B). E’ fortemente consigliabile lo sviluppo di protocolli per l’ictus da utilizzare da parte del personale dell’emergenza.

Inizio della raccomandazione I pazienti devono essere trasportati rapidamente alla struttura più vicina in grado di offrire assistenza all’ictus acuto, per valutazione diagnostica e trattamento (Classe I, LdP B). In alcuni casi ciò può implicare l’elisoccorso. Il personale di emergenza deve allertare il medico di guardia così da metterlo nelle condizioni di utilizzare le risorse appropriate

Inizio della raccomandazione La telemedicina può essere un metodo efficace per erogare assistenza specialistica a pazienti che risiedono aree rurali (Classe IIa, LdP B). Sono auspicabili ulteriori ricerche ed esperienza riguardo all’utilità della telemedicina.

Individuazione degli Stroke Centers

Inizio della raccomandazione E’ fortemente raccomandato creare Stroke Center primari (PSC) (Classe I, LdP B). L’organizzazione di tali strutture dipenderà da variabili locali. L’organizzazione di PSC in grado di fornire assistenza in emergenza, in stretto rapporto con Comprehensive Stroke Centers (CSC), che erogano assistenza a lungo termine è di estremo interesse

Inizio della raccomandazione Si raccomanda lo sviluppo di CSC (Classe I, LdP C).

E’ auspicabile la certificazione di Stroke Centers da parte di istituzioni indipendenti (come ad esempio JCAHO [Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, ente privato per l’accreditamento, n.d.t.]. (Classe I, LdP B) Il gruppo auspica che un sempre maggior numero di centri ottengano la certificazione.

Inizio della raccomandazione Il servizio di emergenza con un sospetto ictus deve bypassare ospedali che non possiedono risorse per il trattamento dell’ictus acuto, e raggiungere la struttura più vicina in grado di gestire l’ictus acuto (Classe I, LdP B)