DIABETE MELLITO TIPO 2

Le linee guida analizzate presentano una qualità metodologica variabile: una valutazione mediante lo strumento AGREE mostra che nessuna di esse raggiunge il 70% del massimo punteggio assegnabile in alcuna delle aree considerate. In particolare, l'area dove si rilevano i punteggi più bassi riguarda il coinvolgimento delle parti in causa: anche nelle linee guida prodotte da importanti organismi internazionali è di comune riscontro che il gruppo produttore veda una prevalenza di clinici specialisti, senza che compaiano altre figure rilevanti coinvolte nel problema affrontato, come ad esempio i rappresentanti dei pazienti. Al contrario, la chiarezza delle raccomandazioni e le problematiche legate alla loro applicabilità nei contesti assistenziali sono aspetti quasi sempre considerati (vedi le valutazioni complete mediante lo strumento AGREE).

Considerazioni generali

Esaminando i contenuti delle raccomandazioni principali, si riscontra un sostanziale accordo a proposito di elementi generali in tema di diagnostica (utilizzo di specifici indicatori clinici e strumentali per formulare la diagnosi, raccomandazione di non utilizzare l'emoglobina glicatao HbA1C), di screening e prevenzione primaria, di gestionee autogestione e di terapia non farmacologica. Tra le linee guida che affrontano aspetti specifici della malattia, come ad esempio la prevenzione e gestione delle complicanze, si ha una concordanza prevalentemente su elementi generali di diagnostica e terapia, mentre su aspetti specifici (frequenza delle visite di controllo, quando e come usare i farmaci, e a quali ricorrere in prima battuta), non sempre le indicazioni sono chiare.

In particolare sorprende il fatto che linee guida prodotte in un periodo di tempo ristretto (2 anni) da parte delle principali società scientifiche e istituzioni sanitarie internazionali, mostrino disaccordo su alcuni aspetti rilevanti della gestione del paziente affetto da diabete mellito tipo 2, in particolare su:

• criteri diagnostici per il diabete (e sull'uso del termine "prediabete")

• target glicemici da adottare per l'inizio e l'aggiustamento posologico della terapia farmacologica

• individuazione di un ipoglicemizzante orale di prima scelta

• scelte preferenziali, indicazioni e controindicazioni all'uso di altri farmaci importanti nella gestione della malattia diabetica (ad es. antiaggreganti, antiipertensivi, statine)

• modalità di gestione di complicanze importanti della malattia, come ad esempio la retinopatia

Non vi è una completa concordanza tra linee guida nel definire i criteri per la diagnosi di diabete. Quattro su sei (AACE, ADA, HAS, Joslin) concordano nel riportare i seguenti:

1) sintomi tipici di iperglicemia in associazione a glicemia casuale >=200 mg/dL oppure

2) presenza di glicemia a digiuno >=126 mg/dL (da testare in 2 occasioni (HAS)) oppure

3) presenza di glicemia >=200 mg/dL dopo carico orale di 75 mg di glucosio.

Le altre invece, riformulano tutti i criteri precedenti (AMD-SID), o solo alcuni di essi (ICSI), combinandoli in modo diverso, pur mantenendo i medesimi valori numerici di cut off.

Tutte le LG concordano nel definire come sintomi tipici di iperglicemia la poliuria, la polidipsia e il calo ponderale. Viene generalmente raccomandato di non utilizzare l'HbA1c per la diagnosi di diabete (AACE, ADA, AMD-SID). La condizione di prediabete viene menzionata in tre LG (AACE, ADA, ICSI), e definita come: alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno = 100-125 mg/dL) oppure ridotta tolleranza al glucosio (glicemia due ore dopo carico orale di 75 g di glucosio =140-199 mg/dL). Le linee guida AMD-SID, pur non riportando la categoria di prediabete, prevedono le condizioni di alterata glicemia a digiuno e di ridotta tolleranza al glucosio, secondo i parametri glicemici precedentemente citati.

Screening e prevenzione primaria

Tutte e tre le linee guida (AACE, ADA, AMD-SID) che affrontano lo screening e la prevenzione primaria concordano nel raccomandare lo screening in soggetti a rischio. Le sole linee guida ADA ne specificano le caratteristiche per adulti e bambini (fattori di rischio metabolici, familiari ed etnici). In caso di normalità dei test, viene raccomandato un controllo ogni 2-3 anni (ADA, AMD-SID).

Le stesse linee guida raccomandano una prevenzione primaria nei soggetti con ridotta tolleranza al glucosio, in una (AACE) esse vengono estese ai soggetti con alterata glicemia a digiuno e anche ad altre categorie di soggetti ad alto rischio di sviluppo del diabete (ADA).

Il counselling viene raccomandato per promuovere la modifica della dieta e l'aumento dell'attività fisica regolare allo scopo di ottenere un calo ponderale. Non vi è concordanza tra le LG su se e come strutturare un eventuale intervento terapeutico farmacologico in prevenzione primaria.

Gestione/autogestione

Due LG (AMD-SID, HAS) considerano la valutazione iniziale e la presa in carico assistenziale, raccomandando una presa in carico precoce, con enfasi sulla necessità di un approccio specialistico multidisciplinare e del coinvolgimento del paziente nelle scelte terapeutiche.

Tutte le linee guida concordano nell'utilizzare la HbA1C come parametro di monitoraggio glicemico, testandola in tutti i pazienti - indipendentemente dai valori riscontrati - almeno 2 volte/anno, o anche più spesso in concomitanza di modifiche della terapia o di mancato raggiungimento dei target glicemici (ADA, AMD-SID, Joslin). Discordanze tra le diverse linee guida si rilevano nella determinazione dei target glicemici ottimali di HbA1C: da <6.5% (HAS), a <7% (ADA, AMD-SID, Joslin, ICSI). Tre linee guida (ADA, Joslin e AMD-SID) raccomandano di adottare criteri meno stringenti in situazioni specifiche (bambini, ridotta aspettativa di vita, comorbilità, etc.).

La autogestione va associata a programmi di educazione e rinforzo educativo periodico da parte di personale qualificato. L' automonitoraggio della glicemia (personalizzato individualmente) è raccomandato da tutte le LG nei pazienti che modificano la terapia, soprattutto prima e durante l'introduzione dell'insulina, con o senza pompa. Alcune LG offrono suggerimenti puntuali sulla frequenza di automonitoraggio in rapporto a svariati fattori. Alcune LG (ADA, AMD-SID, Joslin) includono nel capitolo gestione/autogestione una valutazione del quadro psico-sociale e una educazione alla modifica degli stili di vita. Una linea guida (Joslin) fornisce raccomandazioni sulla gestione/autogestione differenziate a seconda del livello di HbA1C.

Terapia non farmacologica

Le tre linee guida (AACE, ADA, AMD-SID) che affrontano il tema della terapia non farmacologica del diabete mellito raccomandano la terapia medica nutrizionale come presidio essenziale. Vi è accordo nel raccomandare una dieta ipolipidica ipocalorica, con riduzione dei grassi saturi e consumo moderato di alcolici. Le linee guida AACE e AMD-SID specificano, con sostanziale accordo, le componenti della dieta rispetto all'apporto calorico quotidiano: carboidrati 45%-60%; proteine 10%-20%; grassi <30% (con prevalenza di monoinsaturi); fibre attorno a 40 g. Le LG ADA e AMD-SID concordano nel raccomandare un consumo moderato di dolcificanti non nutritivi e nel non raccomandare l'assunzione di integratori contenenti antiossidanti (vitamina E, C, carotene). Infine le LG ADA ed AMD-SID raccomandano, in associazione alla terapia medica nutrizionale, la contemporanea pratica di attività fisica, con lo scopo - nei pazienti diabetici in soprappeso o obesi - di ottenere un calo ponderale.

Terapia farmacologica

Cinque linee guida su sei (AACE, AMD-SID, HAS, ICSI, Joslin) riportano raccomandazioni riguardanti la terapia farmacologica ipoglicemizzante. L'HbA1C viene universalmente raccomandato come parametro per decidere l'inizio della terapia farmacologica e/o per modulare la dose e l'utilizzo di combinazione di farmaci.

Discordanze si rilevano rispetto ai livelli soglia e alle decisioni terapeutiche da attuare: le linee guida AACE non specificano il target glicemico per l'inizio di qualsiasi terapia farmacologica, mentre raccomandano l'inizio della terapia con insulina nei pazienti sintomatici con HbA1c >8% e sempre se la HbA1c è >10%; le linee guida AMD-SID rinviano ai target glicemici riportati nel capitolo "gestione/autogestione" per considerare l'inizio della terapia farmacologica (HbA1C <7%); le LG HAS consigliano l'inizio della terapia in caso di HbA1c>6% e come target corretto a <6.5% per il successivo mantenimento; le LG ICSI ripropongono il livello di HbA1c a 7% come target per inizio della terapia farmacologica; infine le LG Joslin raccomandano il livello di HbA1c a 8% come target per inizio della terapia farmacologica.

Tre LG (AMD-SID, HAS, Joslin) specificano che il ricorso alla terapia farmacologica deve sempre arrivare dopo un tentativo di terapia nutrizionale e di modifica degli stili di vita.

Riguardo alla scelta del primo farmaco da prescrivere 3 LG raccomandano la metformina: in ogni caso nei pazienti in soprappeso (HAS e ICSI) o obesi (AMD-SID); le LG Joslin non danno indicazioni sulla molecola di prima scelta, rimandando alla eventuale presenza di controindicazione alle singole molecole. Quattro LG su 6 non riportano raccomandazioni riguardo alle associazioni tra ipoglicemizzanti orali da utilizzare se con la monoterapia non si raggiungono i target glicemici. Alcune LG raccomandano di iniziare la terapia con insulina se dopo politerapia con ipoglicemizzanti orali non viene raggiunto il target glicemico (LH AACE, AMD-SID, HAS); cautela viene raccomandata nell'uso di glitazoni, controindicati in caso di concomitante terapia con insulina (HAS). Tre LG (ADA, AMD-SID, Joslin) riportano raccomandazioni riguardanti la gestione degli episodi di ipoglicemia. Mentre vi è un sostanziale accordo su come gestire gli episodi lievi-moderati, vi è invece disaccordo su come gestire gli episodi gravi. Tre LG (ADA, AMD-SID, Joslin) raccomandano la vaccinazione antinfluenzale annuale a tutti i pazienti diabetici e antipneumococcica in tutti i pazienti diabetici adulti una volta nella vita.

Complicanze

Ipertensione arteriosa

Non tutte le linee guida riportano valori target specifici per la pressione arteriosa, ma tra quelle che lo fanno vi è sostanziale concordanza: < 130/80 mmHg, mentre nei pazienti diabetici con proteinuria >1g/die il target pressorio è <125/75 mmHg. In presenza di valori pressori compresi tra 130 e 139 mmHg di sistolica e 80 e 89 mmHg di diastolica va iniziato un programma di modificazione degli stili di vita, mentre per valori >=140/90 si deve ricorrere alla terapia farmacologica.

Sebbene quasi tutte le linee guida concordino genericamente sul fatto che nel paziente diabetico è spesso necessaria una politerapia, non vi sono indicazioni univoche su quali farmaci siano di prima scelta. Alcune linee guida (Joslin, AMD-SID, ADA) suggeriscono l'uso preferenziale di ACE-inibitori o sartani nei pazienti con evidenza di nefropatia. In alcuni documenti (AMD-SID, ADA) per le donne diabetiche in gravidanza vengono suggeriti target pressori specifici (110-130/65-80 mmHg) e controindicati gli ACE-inibitori e i sartani.

Dislipidemia

In tutti i documenti reperiti viene enfatizzata (in modo più o meno esplicito) la necessità di valutare il rischio cardiovascolare del paziente, e l'importanza di trattare aggressivamente le dislipidemie, assumendo come livello target della colesterolemia un valore di LDL <100mg/dL, e una trigliceridemia <150mg/dL. Gli interventi farmacologici (con statine come farmaci di prima scelta) devono essere preceduti e associati a una modificazione degli stili di vita. In alcune linee guida (Joslin, AMD-SID, ADA) viene indicato un livello target di colesterolo LDL <70mg/dL per i pazienti con malattia cardiovascolare manifesta o con rischio cardiovascolare non modificabile.

Nefropatia

Tutte le LG raccomandano fortemente uno screening della nefropatia mediante monitoraggio della albuminuria, alla diagnosi e almeno annualmente (ADA, Joslin, AMD-SID, ICSI) della creatinina annualmente (ADA, AACE, AMD-SID). I criteri diagnostici per nefropatia vengono riportati solo dalle LG AACE e Joslin (in forma di algoritmo gestionale)

Non tutte le LG riportano indicazioni terapeutiche della nefropatia diabetica; tra quelle che lo fanno vi è concordanza nel raccomandare fortemente ACE-inibitori o antagonisti dell'angiotensina II (ARB) come farmaci di prima scelta (AACE, AMD-SID, Joslin). Durante terapia con ACE-inibitori o ARB viene unanimemente raccomandato il monitoraggio di K e di creatinina. Come farmaci di 2° scelta vengono menzionati i calcioantagonisti (AMD-SID), o anche altri farmaci (beta-bloccanti, diuretici) (AACE).

Retinopatia

Lo screening delle retinopatia attraverso una visita oculistica alla diagnosi, e successivamente ogni anno, viene fortemente raccomandata da tutte le linee guida, eccetto che quella della AMD-SID che, dopo una prima valutazione alla diagnosi, suggeriscono una frequenza almeno biennale. La frequenza potrebbe successivamente divenire inferiore a giudizio dell'oculista, o in caso di controlli ripetutamente negativi (ITA, ADA). Generalmente vi è consenso nel raccomandare di aumentare la frequenza dei controlli se compaiono segni di retinopatia, ma vi sono divergenze tra le diverse linee guida sulle tempistiche in relazione al tipo e alla gravità della patologia.

Analogamente, viene suggerito un tempestivo invio dall'oculista in caso di edema maculare, o retinopatia avanzata o grave, tuttavia sul tipo di retinopatia o sulla gravità del quadro vi è variabilità tra un documento e l'altro, con alcune linee guida dotate di indicazioni molto specifiche (AMD-SID, Joslin), e altre che forniscono raccomandazioni più generiche (HAS, ICSI, AACE).

La terapia fotocoagulativa con laser viene raccomandata in quanto riduce il rischio di perdere la vista in pazienti con lesioni retiniche a alto rischio (ITA, Joslin, ADA). Controlli regolari del fondo dell'occhio e adeguata informazione della donna vengono raccomandate in gravidanza (ADA, AMD-SID).

Neuropatia

Solo tre linee guida (ADA, AACE, AMD-SID) formulano raccomandazioni sulla neuropatia diabetica, consigliandone uno screening diagnostico al momento della diagnosi di diabete e successivamente ogni anno, privilegiando semplici test clinici rispetto a indagini più sofisticate, raramente utili. Trattamenti sintomatici della polineuropatia sensitiva vengono raccomandati se pur con grading debole.

Cura del piede

Alcune linee guida non riportano raccomandazioni sulla cura del piede (HAS, AACE), o le riportano in modo molto generico (ICSI). Tra le tre linee guida che affrontano il problema, vi è concordanza sulla opportunità di una valutazione accurata di screening alla diagnosi e successivamente almeno ogni anno (Joslin, AMD-SID). Le linee guida Joslin e in particolare quelle italiane AMD-SID forniscono numerose raccomandazioni precise e mirate a ogni aspetto diagnostico e gestionale.

Farmaci antiaggreganti piastrinici - Screening e trattamento della cardiopatia coronarica

Quattro LG (ADA, AMD-SID, HAS, Joslin) riportano raccomandazioni riguardanti la terapia con farmaci antiaggreganti piastrinici o lo screening e trattamento della cardiopatia coronarica.

Solo le LG ADA raccomandano una stratificazione del rischio della malattia coronarica a 10 anni.

Tutte 4 le LG concordano nel raccomandare l'utilizzo di ASA (75-325 mg/die) in caso di pregressa malattia cardiovascolare, o con almeno un fattore di rischio di malattia cardiovascolare (non indicazioni < 30 anni di età). Le LG ADA, AMD-SID e Joslin raccomandano l'utilizzo di ASA anche in tutti i pazienti di età > 40 anni, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio. Le LG ADA ed AMD-SID raccomandano il trattamento combinato di ASA e clopidogrel nei pazienti con rischio vascolare molto elevato. Le LG ADA, AMD-SID ed HAS raccomandano un beta-bloccante nei pazienti con pregresso infarto miocardico. Le LG ADA ed AMD-SID raccomandano l'uso di ACE-inibitori, indipendentemente dalla presenza di ipertensione arteriosa, se vi è almeno 1 fattore di rischio di malattia cardiovascolare ed età > 40 (ADA) o > 55 (AMD-SID) anni. Le statine sono raccomandate nelle LG ADA se vi è almeno 1 fattore di rischio di malattia cardiovascolare ed età >40 anni, e nelle LG ADA e HAS in caso di malattia coronarica. Tra le possibili statine le LG HAS raccomandano atorvastatina o simvastatina. Infine le LG ADA ed AMD-SID raccomandano di non usare metformina e tiazolidinedioni nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio.

Aspetti organizzativi dell'assistenza

Tre LG (AACE, ADA, AMD-SID) affrontano gli aspetti organizzativi dell'assistenza al paziente con diabete mellito, con argomenti differenti in quanto contesto-specifici. Si va infatti da raccomandazioni mirate sul riconoscimento e la minimizzazione degli errori medico-sanitari (AACE), al processo di integrazione tra specialisti diabetologi e medici di medicina generale (AMD-SID), fino alla gestione assistenziale in ambiti molto specifici (scuole e campeggi) (ADA), e a raccomandazioni sull'uso di strumenti informatici per gestire i dati sanitari dei pazienti.

Popolazioni specifiche

Tre LG (AACE, ADA, AMD-SID) affrontano la gestione del diabete mellito in pazienti ricoverati, con sostanziale accordo sui alcuni aspetti (raccolta e conservazione dei dati del paziente; livelli glicemici target da mantenere in pazienti critici e non critici, senza tuttavia una concordanza sui livelli da perseguire; piano di gestione dell'insulina; prevenzione dell'ipoglicemia; pianificazione della gestione post-dimissione). La LG HAS riporta raccomandazioni sull'uso della metformina durante interventi chirurgici ed atti interventistici non chirurgici (esami diagnostici con utilizzo di mezzo di contrasto, endoscopie), e sull'autosorveglianza glicemica in caso di terapia con corticosteroidi.

Le quattro LG (AACE, ADA, AMD-SID, Joslin) che affrontano la gestione del diabete mellito in donne con diabete e/o lo screening e la gestione del diabete gestazionale concordano nel raccomandare la programmazione della gravidanza da parte delle donne con diabete. Lo screening del diabete gestazionale in donne in gravidanza e lo screening del diabete post-partum in caso di precedente diabete gestazionale è raccomandato dalle LG AACE, ADA ed AMD-SID, che raccomandano un livello di HbA1c attorno 7% in fase di concepimento (ADA, AMD-SID) e lo screening delle complicanze micro e macrovascolari nelle donne che desiderano una gravidanza. Durante la gravidanza viene raccomandata la sospensione di eventuali ipoglicemizzanti orali e controindicato l'uso di ACE inibitori, sartani e statine. Le LG AACE ed AMD-SID raccomandano l'uso di insulina per il mantenimento ottimale della glicemia durante la gravidanza.

Le LG AACE forniscono raccomandazioni riguardo alla gestione della glicemia durante il travaglio e il parto (tra 70 e 90 mg/dL, utilizzando insulina) e alla gestione di una eventuale ipoglicemia nell'immediato post partum.

Delle tre LG (ADA, AMD-SID, HAS) che affrontano la gestione del diabete mellito in pazienti anziani, due (ADA, AMD-SID) concordano nel raccomandare la valutazione dello stato funzionale e cognitivo per la scelta dei target glicemici (specificati nelle sole LG AMD-SID: HbA1c 6.5%-7.5% con buone condizioni generali; 7.5%-8.5% in anziani fragili) e del rischio cardiovascolare. Le LG AMD-SID specificano inoltre i livelli ottimali di lipidemia e di pressione arteriosa, e la possibilità di eventi avversi causati da terapie farmacologiche anti-ipertensive. Cautela viene raccomandata nell'utilizzo di farmaci insulinosecretori (AMD-SID, HAS) - evitando clorpropramide e glibenclamide (AMD-SID) - e di metformina (monitoraggio della funzionalità renale) (AMD-SID, HAS).