Valutazione della necessità di un ricovero ospedaliero
I fattori che dovrebbero essere considerati per decidere riguardo alla necessità di trattare i pazienti in ospedale sono elencati in tabella 8. (D)
Tabella: fattori da considerare per trattamento in ospedale o a domicilio
Possibile la collaborazione a domicilio. Trattare: a domicilio SI; in ospedale NO
Affanno. Trattare: a domicilio se lieve; in ospedale se grave
Condizioni generali. Trattare: a domicilio se buone; in ospedale se cattive/compromesse
Livello di attività. Trattare: a domicilio se buono; in ospedale se scarso/allettamento
Cianosi. Trattare: a domicilio NO; in ospedale SI
Peggioramento dell’edema periferico. Trattare: a domicilio NO; in ospedale SI
Livello di coscienza. Trattare: a domicilio se normale; in ospedale se ridotto
Già somministrazione di LTOT. Trattare: a domicilio NO; in ospedale SI
Rete sociale. Trattare: a domicilio se buona; in ospedale se vive solo/non collaborante
Confusione acuta. Trattare: a domicilio NO; in ospedale SI
SaO2 < 90%. Trattare: a domicilio NO; in ospedale SI
Modifiche alla radiografica del torace. Trattare: a domicilio NO; in ospedale se presenti
Livello di pH arterioso. Trattare: a domicilio se ≥ 7.35; in ospedale se < 7.35
PaO2 arteriosa. Trattare: a domicilio se ≥ 7 kPa; in ospedale se < 7 kPa
Riacutizzazioni gestite in un sistema di cure primarie
Nei pazienti con un riacutizzazione gestiti in un sistema di cure primarie: (D)
- non è raccomandato nella pratica di routine eseguire la coltura dell’espettorato
- l’ossimetria periferica assume valore in presenza di caratteristiche cliniche di riacutizzazione severa.
Pazienti inviati in ospedale
In tutti i pazienti con un episodio di riacutizzazione inviati in ospedale è necessario eseguire: (D)
- radiografia del torace
- emogasanalisi, con indicazione della concentrazione inspiratoria di ossigeno
- ECG (per escludere eventuali comorbidità)
- esami ematochimici incluso il controllo dell’ azotemia e degli elettroliti
- dosaggio della teofillina nei pazienti che l’assumono
- coltura dell’espettorato con antibiogramma se purulento
- emocoltura, in caso di iperpiressia persistente.
Assistenza domiciliare e procedure di dimissione protetta
L’ assistenza domiciliare e i protocolli di dimissione protetta sono validi e sicuri e dovrebbero essere usati come una modalità alternativa nella gestione dei pazienti con BPCO riacutizzata che altrimenti avrebbero bisogno di essere ricoverati in ospedale. (A)
L’équipe multidisciplinare che adotta questi protocolli dovrebbe includere un gruppo di professionisti che abbiano esperienza e che siano capaci di seguire pazienti con BPCO, e può includere infermieri, fisioterapisti, terapisti occupazionali e operatori socio-sanitari. (D)
Non ci sono dati per fare raccomandazioni precise riguardo ai pazienti con una riacutizzazione che siano più appropriati per l’assistenza domiciliare o il ricovero. La scelta per il paziente dovrebbe dipendere dalle risorse disponibili e l'assenza di fattori determinanti una prognosi peggiore, come l’acidosi. (D)
Dovrebbe essere considerata la preferenza del paziente per il trattamento a casa o in ospedale. (D)
La gestione della terapia farmacologica
Dispositivi per la terapia inalatoria durante le riacutizzazioni
Sia i nebulizzatori che gli inalatori portatili possono essere usati per gestire la terapia inalatoria durante riacutizzazioni di BPCO. (A)
La scelta dello schema terapeutico dovrebbe riflettere la dose di farmaco richiesta, l'abilità del paziente ad usare l'apparecchiatura e le risorse disponibili messe a disposizione dalle Aziende Sanitarie. (D)
I pazienti dovrebbero passare all’inalatore portatile quando le condizioni cliniche si sono stabilizzate per garantire una precoce dimissione dall’ospedale. (D)
Se un paziente è ipercapnico o in acidosi, il nebulizzatore dovrebbe funzionare ad aria compressa, piuttosto che con ossigeno, (che potrebbe peggiorare l’ipercapnia). Se c’è necessità di ossigeno-terapia, questo dovrebbe essere somministrato simultaneamente con cannula nasale. (D)
Nella prescrizione dovrebbe essere sempre specificato il gas principale per la terapia nebulizzata. (D)
Corticosteroidi per via sistemica
In tutti i pazienti ricoverati in ospedale per un riacutizzazione di BPCO, in assenza di controindicazioni significative, dovrebbero essere usati corticosteroidi orali insieme con altre terapie. (A)
In assenza di controindicazioni significative, dovrebbero essere usati corticosteroidi orali nei pazienti gestiti sul territorio che hanno una riacutizzazione con un aumento significativo della dispnea che interferisce con le attività della vita quotidiana. (B)
I pazienti che hanno bisogno di terapia con corticosteroidi dovrebbero essere incoraggiati a usarla precocemente per ottenere il massimo beneficio. (D)
Dovrebbe essere prescritto Prednisone per via orale, 30 mg dai 7 ai 14 giorni. (D)
Il trattamento con corticosteroidi non dovrebbe durare più di 14 giorni perchè non è riportato alcun vantaggio con la terapia prolungata. (A)
Nella decisione della sospensione della terapia con corticosteroidi per via orale, i Medici dovrebbero fare riferimento alle raccomandazioni del British National Formulary. (D)
Nei pazienti che richiedono periodi frequenti di terapia con corticosteroidi orali, dovrebbe essere presa in considerazione la profilassi dell’ osteoporosi. (D)
I pazienti dovrebbero essere informati della durata ottimale di trattamento e degli effetti avversi della terapia prolungata. (D)
Ai pazienti, particolarmente quelli dimessi dall’ ospedale, dovrebbero essere date istruzioni chiare circa il perché, quando e come è necessario interrompere il trattamento con corticosteroidi. (D)
Antibiotici
Gli antibiotici dovrebbero essere usati per trattare le riacutizzazioni di BPCO associate ad un’anamnesi di espettorato purulento. (A)
I pazienti con riacutizzazioni senza espettorato purulento non hanno bisogno della terapia antibiotica a meno che non ci sia un addensamento al Rx torace o segni clinici di polmonite. (B)
L’iniziale trattamento empirico dovrebbe essere effettuato con una aminopenicillina o un macrolide o una tetraciclina. Quando si inizia un trattamento antibiotico empirico, la scelta nella prescrizione dell’antibiotico dovrebbe tener conto delle indicazioni pubblicate dai microbiologi locali. (D)
Quando l’espettorato è stato inviato per la coltura, l'appropriatezza del tratta mento antibiotico dovrebbe essere valutata sulla base della coltura di laboratorio quando questa sarà disponibile. (D)
Il trattamento con teofillina ed altre metilxantine
Nella gestione delle riacutizzazioni della BPCO, la teofillina per via endovenosa dovrebbe essere usata esclusivamente in caso di risposta inadeguata a broncodilatatori nebulizzati. (D)
Se il paziente è stato trattato con teofillina orale è necessario fare attenzione all’uso di teofillina per via endovenosa a causa di interazioni con altri farmaci potenzialmente tossici. (D)
I livelli ematici di teofillina dovrebbero essere esaminati dopo 24 ore dall’ inizio del trattamento e in seguito periodicamente in funzione delle circostanze cliniche. (D)
Eccitanti respiratori
Si raccomanda l’uso di Doxapram Cloridrato esclusivamente quando la ventilazione non invasiva non è disponibile o è considerata inappropriata. (D)
Ossigeno-terapia durante le riacutizzazioni
Nei pazienti con una riacutizzazione di BPCO, in caso di oggettiva difficoltà ad eseguire una emogasanalisi arteriosa dovrebbe essere misurata la saturazione di ossigeno. (D)
L’utilizzo dell’ossigenoterapia, quando prescritto, ha lo scopo di mantenere la SaO2 al di sopra del 90%. (C)
Gli ossimetri periferici dovrebbero essere disponibili in tutte le strutture che assistono pazienti con BPCO riacutizzata e il personale dovrebbe essere addestrato al loro uso. I medici dovrebbero essere consapevoli che l’ossimetro non fornisce informazioni circa il pH o la PCO2. (D)
In tutti i pazienti con riacutizzazione di BPCO e dispnea l’ossigeno dovrebbe essere somministrato anche senza conoscere il valore della saturazione di ossigeno, nel caso di non disponibilità di ossimetro periferico. (D)
Durante il trasferimento in ospedale tenere presente che: (D)
- non è consigliabile superare il 93% di saturazione dell’ossigeno. L’ossigeno-terapia dovrebbe essere iniziata approssimativamente al 40% e progressivamente aumentata se la saturazione scende sotto il valore di 90%, diminuita se il paziente diventa sonnolento o se la saturazione eccede al 93-94%;
- i pazienti con insufficienza respiratoria di tipo II necessitano di assistenza speciale, soprattutto se sottoposti a un lungo viaggio in ambulanza o se è stato somministrato loro ossigeno a casa per un prolungato periodo prima dell’ arrivo dell'ambulanza.
Quando il paziente con riacutizzazione arriva in ospedale dovrebbe essere eseguita un emogasanalisi e valutata la concentrazione di ossigeno. Successivamente, in funzione della risposta terapeutica, dovrebbero essere ripetute ulteriori emogasanalisi. (D)
Lo scopo dell’ossigeno-terapia supplementare nelle riacutizzazioni di BPCO è mantenere livelli adeguati di ossigenazione (SaO2 > 90%), senza precipitare in ipercapnia ed acidosi respiratoria. Nei pazienti con pH inferiore a 7.35 dovrebbe essere preso in considerazione un supporto ventilatorio. (D)
Ventilazione invasiva e terapia intensiva
I pazienti con riacutizzazioni di BPCO dovrebbero ricevere trattamenti in unità di terapia intensiva, inclusa la ventilazione invasiva quando è necessaria. (C)
Durante le riacutizzazioni di BPCO, quando si valuta l’appropriatezza per l’intubazione e la ventilazione, dovrebbero essere presi in considerazione: lo stato funzionale, il BMI, i requisiti per l’ossigeno quando è stabile, la comorbidità e gli eventuali ricoveri precedenti in unità di terapia intensiva, l’età e il FEV1. Né l’età né il FEV1 dovrebbe essere elementi usati singolarmente quando si valuta l’appropriatezza. (D)
La NIV dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti lenti ad essere svezzati dalla ventilazione invasiva. (A)
Fisioterapia respiratoria e riacutizzazioni
La fisioterapia respiratoria con l’uso di maschere a pressione espiratoria positiva dovrebbe essere considerata per pazienti selezionati con riacutizzazioni di BPCO, per favorire l’espettorazione. (B)
Monitorare il recupero da una riacutizzazione
Il recupero di pazienti dovrebbe essere monitorato tramite una regolare osservazione clinica dei sintomi e della capacità funzionale. (D)
Dovrebbero essere usati ossimetri periferici per valutare il recupero di pazienti affetti da insufficienza respiratoria senza ipercapnia e senza acidosi respiratoria. (D)
Dovrebbero essere eseguite emogasanalisi arteriose ricorrenti per valutare il recupero dei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica o con acidosi, finché non divengano stabili. (D)
L’analisi quotidiana di PEF o FEV1 non dovrebbe essere eseguita di routine per esaminare il recupero di una riacutizzazione, perché il grado di variazione è minimo rispetto alla variabilità della misurazione. (D)
Pianificazione della dimissione
La spirometria dovrebbe essere effettuata ad ogni paziente prima della dimissione. (D)
I pazienti prima della dimissione dovrebbero essere ricondotti alla loro ottimale terapia di mantenimento con broncodilatatori. (D)
Per i pazienti che hanno avuto un episodio di insufficienza respiratoria dovrebbero avere una soddisfacente ossimetria o un risultato dell’emogasanalisi arteriosa prima della dimissione. (D)
Prima della dimissione dovrebbero essere valutati tutti gli aspetti relativi all’assistenza territoriale che i pazienti riceveranno (inclusa l’appropriatezza e il rischio degli effetti collaterali). (D)
Prima della dimissione, ai pazienti (ai familiari o ai caregiver), dovrebbero essere fornite adeguate informazioni per aiutarli a comprendere adeguatamente l'uso corretto dei farmaci, incluso l’ossigeno. (D)
Prima della dimissione, dovrebbero essere fornite istruzioni relative al follow up ed al trattamento a domicilio (come la visita degli infermieri, la consegna dell’ossigeno, le raccomandazioni per altri supporti). (D)
Prima della dimissione, il paziente, la famiglia e il medico dovrebbero essere convinti che la BPCO può essere gestita con successo. Quando rimane qualche dubbio può essere utile una valutazione formale delle attività della vita quotidiana. (D)
La ventilazione non invasiva (NIV) e le riacutizzazioni di BPCO
Nell’insufficienza ventilatoria persistente indotta da riacutizzazioni, la NIV dovrebbe essere usata come il trattamento di scelta nonostante una terapia medica ottimale. (A)
La NIV dovrebbe essere eseguita in una struttura dedicata con personale addestrato e con esperienza al suo uso e consapevole delle sue limitazioni. (D)
Quando i pazienti vengono avviati alla NIV ci dovrebbe essere una procedura chiara su cosa fare in caso di peggioramento e dovrebbe essere concordato il limite massimo della terapia. (D)
Diagnosi e trattamento dell’ipertensione polmonare e del cuore polmonare
Una diagnosi di cuore polmonare dovrebbe essere considerata in pazienti con: (D)
- edema periferico
- con aumento della pressione venosa
- con impulso sistolico parasternale
- un secondo tono polmonare accentuato.
Si raccomanda che la diagnosi di cuore polmonare deve essere posta clinicamente e dovrebbe coinvolgere ed escludere le altre cause di edema periferico. (D)
Nei pazienti con diagnosi di cuore polmonare dovrebbe essere valutata l’opportunità della LTOT. (A)
L’edema associato a cuore polmonare può essere di solito controllato con terapia sintomatica a base di diuretici. (D)
Nel trattamento del cuore polmonare non è raccomandato l’utilizzo di: (C)
- angiotensina - inibitori degli enzimi convertitori dell'angiotensina
- calcio-antagonisti
- alfa-bloccanti
- digossina (a meno che non ci sia fibrillazione atriale).
