ATS-ERS
Inserito da ceveas il Gio, 29/01/2009 - 16:01
Organismo di produzione
Argomento generale
Categoria
Popolazione target
Definizione di broncopneumopatia cronico ostruttiva
Abbreviazioni BD= broncodilatatori; BMI=indice di massa corporea; BPCO=broncopneumopatia cronica ostruttiva; CVF=capacità ventilatoria forzata; FEV1 = Forced Expiratory Volume in 1 Second; PaO2=tensione parziale di ossigeno; PaCO2=tensione parziale di anidride carbonica; SaO2=saturazione in ossigeno della emoglobina; TC=tomografia computerizzata; TLCO= carbon monoxide transfer factor; VEMS= Volume Espiratorio Massimo al secondo
Tabella Sinossi metodologica Organismo e anno di produzione:
American Thoracic Society (ATS) e European Respiratory Society (ERS), 2004
Temi trattati dalla linea guida:
Diagnosi, screening, prevenzione, gestione e autogestione, terapia non farmacologica, terapia farmacologica, gestione delle complicanze.
Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:
Il gruppo di redazione pare essere costituito da specialisti pneumologi, tuttavia nel corpo del testo esteso viene fatto esplicito riferimento ad un gruppo di consultazione di pazienti.
Schema di grading:
La forma testuale considerata come “raccomandazione ” è definita nel corpo della linea guida come key points (“punti chiave ”).
Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:
Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:
Presenza di un’analisi economica:
Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:
Presenza di documenti aggiuntivi:
SI, è previsto una forma estesa, presente sui siti delle società (vedi sotto), e una forma sintetica pubblicata su rivista (ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: 932–946 )
Disponibilità della versione full-text on line:
SI, sui siti di entrambe le società: sul
sito ATS e sul
sito ERS (ultimo accesso 15 ottobre 2008)
Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:
Descrizione della strategia di implementazione:
Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni Diagnosi:
Definizione, diagnosi e valutazione della gravità :
la BPCO è caratterizzata da una limitazione del flusso d'aria;
la diagnosi deve essere confermata dalla spirometria;
la valutazione di gravità della BPCO deve essere effettuata mediante la spirometria, la valutazione della dispnea e il calcolo del BMI.
Diagnosi differenziale :
la BPCO ha un decorso insidioso nell’arco di molti anni e spesso non viene diagnosticata nella fase iniziale;
la diagnosi può essere sospettata dopo valutazione clinica e quindi confermata fisiopatologicamente con la spirometria;
la radiografia al torace aiuta nella diagnosi differenziale;
ulteriori indagini potrebbero essere utili nel classificare meglio il fenotipo e le caratteristiche funzionali dei singoli pazienti.
Prevenzione primaria:
La cessazione del fumo
Il fumo di sigaretta è una forma di dipendenza e può essere considerato come una malattia cronica recidivante.
L’abitudine al fumo dovrebbe essere valutata routinariamente ogni qualvolta un paziente si presenti al proprio medico curante.
A tutti i fumatori dovrebbero essere offerte le migliori opportunità per smettere di fumare.
La sospensione permanente si può ottenere in un consistente numero di fumatori con i trattamenti attualmente disponibili.
Il successo nel trattamento di questa condizione può produrre consistenti benefici nella riduzione di molte complicanze secondarie, tra le quali vi è la BPCO.
I sistemi sanitari dovrebbero integrare attività favorenti la cessazione del fumo e il supporto per la loro implementazione.
Terapie non farmacologiche:
Ossigenoterapia a lungo termine nella BPCO in fase stabile
L’ossigenoterapia a lungo termine aumenta la sopravvivenza, migliora l’esercizio fisico, il sonno e le prestazioni cognitive.
La correzione della ipossiemia è prioritaria rispetto ai problemi associati alla ritenzione di biossido di carbonio (CO2).
L'emogasanalisi è la misura da preferire ed include informazioni sul sistema acido-base; la misurazione della saturazione di ossigeno attraverso ossimetria periferica Sp,O2) è adeguata per valutarne l’andamento.
Le fonti di ossigeno comprendono gas, liquido e concentratore.
I metodi di erogazione dell’ossigeno comprendono il flusso nasale continuo, l’erogazione pulsata a domanda, le cannule con reservoir e il catetere trans-tracheale.
L’indicazione fisiologica per l’ossigenoterapia è costituita da una Pa,O2 <7.3 kPa (55 mmHg). L’obiettivo terapeutico è il mantenimento di una Sp,O2 >90% a riposo, durante il sonno e durante l’esercizio.
I pazienti attivi necessitano di ossigeno portatile.
Se l’ossigeno era stato prescritto durante una riacutizzazione, misurare di nuovo l’emogasanalisi nei 30-90 giorni successivi.
La sospensione dell’ossigeno in pazienti con documentata necessità di ossigeno, nel caso di miglioramento della PaO2, può essere dannoso.
L’educazione del paziente migliora la compliance.
Riabilitazione polmonare nella BPCO in fase stabile
La riabilitazione polmonare è un programma multidisciplinare di assistenza adattato al singolo individuo, progettato per ottimizzare le prestazioni fisiche e sociali e l’autonomia.
Tale terapia produce un miglioramento clinicamente significativo in una ampia serie di esiti, inclusa la dispnea, l’abilità all’esercizio, lo stato di salute e l’utilizzo delle risorse sanitarie.
Nei pazienti con BPCO la riabilitazione polmonare dovrebbe essere considerata in caso di dispnea o altri sintomi respiratori, ridotta tolleranza all’esercizio, riduzione delle attività a causa di altre malattie, compromissione dello stato di salute.
Non vi sono specifici parametri di funzione polmonare che indichino la necessità della riabilitazione polmonare, in quanto sono i sintomi e le limitazioni funzionali ad indirizzare a tale trattamento.
Tale trattamento complesso comprende esercizi di training, interventi educativi psicosociali/comportamentali, terapia nutrizionale, valutazione degli esiti e promozione della partecipazione a lungo termine alle raccomandazioni riabilitative.
Terapia nutrizionale nella BPCO in fase stabile
Nei pazienti con BPCO stabile il calo del peso così come la deplezione della massa non adiposa dovrebbe essere considerata indipendentemente del grado di limitazione del flusso aereo.
La riduzione del peso e la condizione di sottopeso sono associati ad un aumento della mortalità.
La riduzione del peso ed in particolare la perdita della massa muscolare contribuiscono in maniera significativa alla morbilità, disabilità e all’handicap dei pazienti con BPCO.
La perdita di massa muscolare deve essere considerata anche nei pazienti con peso corporeo stabile.
La riduzione del peso e la perdita delle massa grassa sono principalmente dovuti al bilancio negativo tra dieta e consumo energetico, mentre la perdita della massa muscolare è la conseguenza di uno sbilanciamento tra la sintesi ed il catabolismo delle proteine.
Nella BPCO in stadio avanzato sono compromessi sia il bilancio energetico che il bilancio delle proteine. Perciò, la terapia nutrizionale può essere efficace solo se combinata all’esercizio o ad altri stimolo anabolico. L’intervento nutrizionale di per se dovrebbe concentrarsi maggiormente sulla prevenzione e trattamento precoce della riduzione di peso per preservare il bilancio energetico.
Chirurgia nel paziente con BPCO
I pazienti con BPCO hanno un rischio 2,7-4,7 volte maggiore di complicanze polmonari postoperatorie.
La BPCO non è una controindicazione assoluta a qualsiasi tipo di chirurgia.
Maggiore è la distanza delle procedura chirurgica dal diaframma, inferiore è il tasso di complicanze polmonari.
Lo studio della funzione polmonare preoperatoria ha un ruolo ben documentato nella valutazione del paziente da sottoporre a chirurgia polmonare.
La cessazione del fumo, almeno 4-8 settimane prima dell’intervento, e l’ottimizzazione della funzione polmonare possono ridurre le complicanze postoperatorie.
La mobilizzazione precoce, la ginnastica respiratoria, la ventilazione intermittente a pressione positiva, la spirometria incentivante e l’analgesia possono ridurre le complicanze postoperatorie.
Chirurgia per la BPCO
In pazienti altamente selezionati, la bullectomia e la riduzione chirurgica del volume polmonare possono migliorare la spirometria, il volume polmonare, la capacità di esercizio, la dispnea, la qualità di vita correlata allo stato di salute e potenzialmente la sopravvivenza.
In pazienti altamente selezionati, il trapianto di polmone può migliorare la funzione polmonare, la capacità di esercizio, la qualità di vita correlata allo stato di salute e potenzialmente la sopravvivenza.
Argomenti di etica e cure palliative
I pazienti con BPCO soffrono di riacutizzazioni acute della loro malattia, le quali possono causare insufficienza respiratoria e la necessità eventuale o di un supporto ventilatorio o di accettazione della morte.
Nessuna caratteristica clinica rende possibile la distinzione dei pazienti con insufficienza respiratoria che possano subire prevalentemente un danno o godere di un beneficio da parte delle cure di supporto vitale.
Gli operatori sanitari dovrebbero assistere i pazienti durante i periodi di stabilità per progettare in anticipo le cure, discutendo con loro riguardo alle cure da intraprendere al termine della vita.
Tali discussioni dovrebbero preparare i pazienti con BPCO avanzata alle fasi di riacutizzazione pericolose per la vita, continuando ad assisterli per mantenerli ad un livello di vita apprezzabile.
Le discussioni sul termine della vita e i piani anticipati di cura aiutano a prendere decisioni riguardo alle cure di supporto vitale al termine della vita, attraverso la conoscenza dei possibili esiti e dell’esistenza di interventi palliativi, quali la gestione della dispnea e la sedazione terminale.
Ai pazienti che scelgono di rifiutare o di sospendere le cure di supporto vitale le cure palliative devono essere fornite da personale esperto.
I medici e il sistema sanitario devono garantire che i desideri dei pazienti al termine della vita e i piani anticipati di cura effettuati nell’ambito di un setting clinico siano conosciuti e rispettati durante le fasi di cura successive, e anche a domicilio, in ospedale o in casa di cura.
Gestione e autogestione:
Sonno nella BPCO in fase stabile
Il sonno nei pazienti con BPCO spesso è associato a desaturazione dell’ossigeno, che è prevalentemente dovuto alla malattia di per sé piuttosto che alle apnee notturne. La desaturazione durante il sonno può essere superiore a quella durante lo sforzo massimale.
La qualità del sonno è molto ridotta nei BPCO, sia oggettivamente che soggettivamente.
Nei pazienti con BPCO la sindrome delle apnee ostruttive del sonno ha la stessa prevalenza della popolazione generale di pari età, tuttavia la desaturazione di ossigeno durante il sonno è maggiormente accentuata quando le due condizioni coesistono.
La valutazione clinica dei i pazienti con BPCO dovrebbe comprendere domande riguardanti la qualità del sonno e considerare la possibile coesistenza della sindrome delle apnee ostruttive del sonno.
Lo studio del sonno non è indicato nella BPCO eccetto che in particolari circostanze, quali il sospetto clinico di apnee del sonno o complicanze della ipossiemia non spiegate dal livello di ossigeno arterioso durante la veglia.
La gestione dei problemi del sonno nella BPCO dovrebbe essere specialmente volta a ridurre i disturbi del sonno attraverso interventi per ridurre la tosse e la dispnea; l’ossigenoterapia notturna è raramente indicata per la ipossiemia notturna isolata.
I farmaci ipnotici dovrebbero essere evitati, se possibile, nei pazienti con grave BPCO.
Viaggi in aereo nella BPCO in fase stabile
I vettori commerciali di linea volano a >12,192 m di quota, e la cabina è pressurizzata a 1,829–2,438 m. Ciò equivale a una concentrazione inalatoria di ossigeno al livello del mare pari a circa 15%.
I pazienti con BPCO possono subire riduzioni medie della pressione arteriosa di PaO2, attorno ai 25 mmHg (3.3 kPa).
La valutazione prima di un volo in aereo può aiutare a determinare la necessità di O2 e la presenza di comorbilità.
La necessità di O2 può essere stimata con il test inalatorio di ipossia o mediante una formula di regressione
La maggior parte delle compagnie aeree fornisce su richiesta supplemento di ossigeno.
Vi sono prove crescenti riguardo ad un aumento del rischio di trombosi venose profonde nei pazienti sottoposti a lunghi voli.
Gestione integrata della BPCO nelle cure primarie
Nella gestione integrata della BPCO sono coinvolti il paziente e un team di operatori sanitari che cooperano con il livello specialistico di assistenza e con i servizi di riabilitazione.
La gestione ottimale della malattia implica la riconfigurazione dei processi di cura allo scopo di integrare l’attività di riabilitazione nel sistema di autogestione ed attività fisica del paziente.
La ricerca dei pazienti malati è uno strumento semplice ed efficace per aumentare il numero di diagnosi di BPCO nell’ambito delle cure primarie. Si raccomanda l’uso della spirometria da parte degli operatori sanitari delle cure primarie allo scopo di individuare l’ostruzione delle vie aeree e facilitare la cessazione dell’abitudine al fumo.
La diagnosi di BPCO è confermata con la spirometria, la quale può essere eseguita nell’ambito delle cure primarie nel caso vi sia personale specificamente addestrato e la valutazione della qualità sia assicurata.
La BPCO è spesso accompagnata da co-patologie e sintomi di depressione. Anche nei pazienti con patologia lieve lo stato di salute può essere sostanzialmente compromesso.
La maggioranza delle riacutizzazioni di BPCO sono gestite a domicilio da parte del paziente o del team delle cure primarie. All’incirca il 50% delle riacutizzazioni non è segnalato al medico.
I pazienti con BPCO dovrebbero prestare maggiore attenzione ai sintomi di riacutizzazione ed essere incoraggiati a riferirli precocemente al medico. Di converso, i medici dovrebbero considerare l’esperienza del singolo paziente e cercare i segni precoci di riacutizzazione.
Nella maggioranza dei casi, ai primi segni di riacutizzazione si dovrebbe iniziare un breve ciclo con corticosteroide orale.
La maggior parte dell’assistenza sanitaria ai pazienti terminali è fornita da parte degli operatori sanitari nell’ambito delle cure primarie. (diagramma di flusso sulla gestione integrata della BPCO nel testo originale).
Terapia farmacologica:
BPCO in fase stabile
I farmaci per la BPCO attualmente disponibili possono abolire o ridurre i sintomi, aumentare le potenzialità funzionali, ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni e migliorare lo stato di salute.
Attualmente nessun trattamento ha dimostrato la capacità di modificare il tasso di riduzione della funzione polmonare.
Dopo un breve periodo di trattamento con un farmaco qualsiasi, il cambiamento della funzione polmonare non aiuta a prevedere l’andamento di altri esiti clinici.
La via inalatoria è da preferire.
A seguito di terapia con broncodilatatore il cambiamento della FEV1 può essere piccolo, tuttavia esso è spesso accompagnato da un cambiamento maggiore del volume polmonare, il quale contribuisce alla riduzione della percezione di affanno.
L’associazione di differenti farmaci produce un cambiamento della spirometria e dei sintomi maggiore della somministrazione di un singolo farmaco.
Prevenzione e gestione delle complicanze:
Riacutizzazione: definizione, valutazione e trattamento
La definizione di riacutizzazione della BPCO è un cambiamento acuto della dispnea, tosse e/o espettorato al di là della variabilità giornaliera dello stato di base del paziente, sufficiente a giustificare un cambiamento della terapia.
La classificazione operativa della gravità è la seguente: gestibile a domicilio (Livello I), necessario il ricovero ospedaliero (Livello II), insufficienza respiratoria acuta (Livello III).
Le cause di riacutizzazione sono sia infettive che non infettive.
La terapia medica comprende broncodilatatori, corticosteroidi, antibiotici e ossigenoterapia supplementare
Riacutizzazione: ossigeno nei pazienti ricoverati
L’obiettivo è prevenire l’ipossia tissutale mantenendo la saturazione di ossigeno a >90%.
Gli strumenti di somministrazione principali sono la cannula nasale e la cannula di Venturi. Strumenti alternativi di somministrazione sono la maschera senza ri-respirazione, la cannula reservoir, la cannula nasale o il catetere trans-tracheale.
L’emogasanalisi dovrebbe essere eseguita per misurare la pressione parziale di ossigeno (Pa,O2), la pressione parziale di anidride carbonica, (Pa,CO2) e il pH.
La saturazione dell’ossigeno arterioso misurata con ossimetro periferico dovrebbe essere misurata per valutarne l’andamento e per aggiustare i parametri di erogazione dell’ossigeno.
La prevenzione della ipossia tissutale è prioritaria rispetto al rischio di ritenzione di CO2.
Se compare ritenzione di CO2, misurare l’acidemia.
Se compare acidemia, considerare il ricorso alla ventilazione meccanica.
Riacutizzazione: ventilazione assistita
Nei pazienti con riacutizzazione la ventilazione non invasiva a pressione positiva dovrebbe essere effettuata nel caso, dopo terapia medica e ossigenoterapia ottimali, persista una acidosi respiratoria (pH <7.36) e/o eccessivo affanno. Tutti i pazienti selezionati per la ventilazione meccanica devono eseguire una emogasanalisi.
In caso di pH <7.30, la ventilazione non invasiva a pressione positiva dovrebbe essere effettuata in ambiente controllato quale l’unità di cura semi intensiva e/o intensiva.
In caso di pH <7.25, la ventilazione non invasiva a pressione positiva dovrebbe essere effettuata presso l’unità di cura intensiva e l’intubazione dovrebbe essere prontamente eseguibile.
La combinazione della pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) (a 4-8 cm H20) e della ventilazione con pressione di supporto (PSV) (a 10-15 cm H20) è la modalità maggiormente efficace di ventilazione non invasiva a pressione positiva.
I pazienti con caratteristiche che non consentono la ventilazione assistita dovrebbero essere immediatamente intubati e trasferiti in terapia intensiva.
Durante le prime ore, la ventilazione non invasiva a pressione positiva richiede lo stesso livello di assistenza di una ventilazione meccanica convenzionale.
Aspetti organizzativi dell'assistenza:
