Retinopatia
OCCHI
Programmazione della visita
Inviare il paziente a visita completa dell’occhio con dilatazione pupillare o per un imaging retinico a colori valicato per determinare il livello di retinopatia.
- Tipo2: alla diagnosi, e successivamente ogni anno [1B]
- Gravidanza in diabete preesistente: prima del concepimento e durante il primo trimestre; controlli secondo quando stabilito alla visita del primo trimestre [1B]
In caso di terapia intensiva con insulina (terapia in pompa o iniezioni giornaliere multiple) consulto con l’oculista del paziente prima e 2-4 mesi dopo l’inizio della terapia.
Trattamento
Trattare aggressivamente i fattori di rischio della retinopatia: [1A]
- impegnarsi per migliorare il controllo glicemico con un obiettivo ottimale di A1C di <7%
- controllare attentamente la malattia dell’occhio in caso di intensificazione del controllo della glicemia
- impegnarsi per ottenere una pressione arteriosa <130/80 mmHg
- trattare la micro/macro albuminuria
- impegnarsi per mantenere i livelli di colesterolo, LDL, HDL e trigliceridi secondo le raccomandazioni riportate nella sezione Lipidi di queste linee guida
- trattare l’anemia
Rivedere le attività in programma a seconda del livello di retinopatia. Considerare un consulto presso un fisiologo dell’esercizio.
Ripetere regolarmente i controlli oculistici, anche in assenza di retinopatia. La frequenza dei controlli dipende dal livello di retinopatia ed è determinato dall’oculista.
- in caso di retinopatia diabetica proliferativa ad alto rischio, è indicata prontamente la fotocoagulazione scatter (panretinica) [1A]
- in caso di edema maculare clinicamente significativo è generalmente indicato il laser localizzato indipendentemente dal livello di retinopatia [1A]
- il livello di retinopatia diabetica e l’edema maculare diabetico generalmente determina le scadenze dei controlli [1A]
Se retinopatia diabetica non proliferativa lieve
- senza edema maculare 12 mesi
- con edema maculare 3-4 mesi
Se retinopatia diabetica non proliferativa moderata
- senza edema maculare 6-9 mesi
- con edema maculare 3-4 mesi
Se retinopatia diabetica non proliferativa grave – molto grave
- senza edema maculare 3-4 mesi
- con edema maculare 1-3 mesi
Se retinopatia diabetica proliferativa non ad alto rischio
- senza edema maculare** 1-4 mesi
- con edema maculare* 1-3 mesi
Se retinopatia diabetica proliferativa ad alto rischio
- con o senza edema maculare, laser chirurgico scatter con controllo entro 3 mesi
* Il laser focale chirurgico è generalmente indicato per l’edema maculare clinicamente significativo
** Il laser chirurgico scatter può essere indicato specialmente nel diabete tipo 2 di lunga durata
Iniezioni intravitreali o periorbitarie di steroidi sono a volte usate nella pratica clinica per trattare l’edema maculare nonostante l’assenza a tutto oggi di studi definitivi sulla efficacia e sicurezza. Tali modalità sono attualmente sottoposte a rigorosa indagine per definirne ulteriormente il loro ruolo.
Neuropatia
Dati non disponibili
Nefropatia
Malattia renale e micro-macro albuminuria
Screening
Misurare la creatinina sierica almeno una volta all’anno per stimare la velocità di filtrazione glomerulare indipendentemente dal grado di escrezione urinaria di albumina. [1C]
Effettuare uno screening per micro/macro albuminuria misurando con le urine il rapporto albumina/creatinina nei seguenti casi:
- pazienti con diabete tipo 2 alla diagnosi (dopo stabilizzazione della glicemia) e quindi annualmente [1C]
- annualmente in tutti i pazienti fino a 70 anni di età [2C]
- se clinicamente indicato nei pazienti di età >70 anni
La micro/macro albuminuria è riconosciuta come fattore indipendente di rischio maggiore di malattia coronarica nei pazienti con diabete. L’albuminuria può essere misurata con un campione di urine o una raccolta periodica. Il campione di urine è preferibile.
Continuare ad eseguire analisi delle urine di routine se clinicamente indicato. [2C]
Trattamento
Se rapporto albumina/creatinina < 30 mcg/mg o albuminuria <30 mg nella raccolta di urine delle 24 ore
- ricontrollare entro 1 anno
Se rapporto albumina/creatinina 30-300 mcg/mg o albuminuria pari a 30-300 mg nella raccolta di urine delle 24 ore
- confermare la presenza di microalbuminuria con almeno 2-3 raccolte positive fatte in 3-6 mesi. Escludi fattori confondenti che possano causare falsi positivi come infezioni delle vie urinarie, gravidanza, attività fisica eccessiva, mestruazioni o gravi ipoglicemie. [1C] Considerare per i test le urine del primo mattino.
- Considerare una consulenza nefrologica per il controllo della pressione arteriosa, in caso di aumento successivo della microalbuminuria ed altri eventi (ad es. velocità di filtrazione glomerulare <60 ml/min) [2C]
Una volta confermata:
- valutare la pressione arteriosa e inizia o modifica il trattamento della pressione arteriosa in modo aggressivo per ottenere una pressione arteriosa < 130/80 mmHg [1A]
- raccomandare al paziente di praticare l’automisurazione della pressione arteriosa con sfigmomanometro portatile e mantenere un diario. Il programma delle misurazioni dovrebbe essere concordato con il medico è basato sulle condizioni del paziente
- sforzati di migliorare il controllo glicemico ponendo un obiettivo ottimale di A1C<7% o come altrimenti indicato per ogni paziente [1A]
- inviare a un educatore del diabete per la gestione della glicemia
- se la microalbuminuria persiste iniziare/modificare il trattamento con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Misurare il K+ e la creatinina 1-2 settimane dopo aver effettuato la modifica [1A]
- ripetere la misurazione del rapporto albumina/creatinina almeno ogni 6 mesi. Considerare di aumentare la frequenza qualora siano effettuati cambiamenti di terapia farmacologica. [2C]
Se rapporto albumina/creatinina >300 mcg/mg (albuminuria >300 mg/24 ore) o proteinuria (dipstick positivo per proteine o >= 30 mg/dl)
- seguire le linee guida così come stabilito nel caso di rapporto albumina/creatinina 30-300 mcg/mg
- considerare un obiettivo della pressione arteriosa < 125/75 mmHg [2B]
- consultare un nefrologo se:
1. rapido aumento della cratinina sierica, sedimento anormale o aumento improvviso della proteinuria
2. creatinina elevata (>1.8 mg/dl nelle donne, >2.0 mg/dl negli uomini)
3. diviene necessario un raffinamento del programma terapeutico per prevenire ulteriore peggioramento
4. compaiono problemi con gli ACE inibitori, difficoltà nella gestione della pressione arteriosa elevata, o ipercaliemia
5. viene posta in dubbio la etiologia della nefropatia
6. clearance della creatinina <60 ml/min
7. difficoltà nella gestione della iperfosfatemia
8. anemia da malattia renale
- considerare una riduzione dell’apporto di proteine con la dieta [1B]
Raccomandare terapia con acido acetilsalicilico (se non controindicato) come prevenzione secondaria per ciascun paziente con: [1A]
- storia di infarto miocardio, angina o malattia coronarica documentata
- bypass vascolare
- ictus non emorragico
- attacco ischemico transitorio
- malattia vascolare periferica
Possibili controindicazioni per la terapia con acido acetilsalicilico possono includere allergia, tendenza al sanguinamento, terapia anticoagulante, recente sanguinamento gastrointestinale e malattia epatica attiva). Malattie dell’occhio in genere non controindicano la terapia con acido acetilsalicilico.
Considera l’uso di beta bloccanti in tutti i pazienti con storia di infarto miocardico o con malattia coronarica documentata, se non controindicati [1A]
Considera di raccomandare l’esercizio aerobico se non controindicato clinicamente
Considera l’uso di ACE inibitori (o antagonisti del recettore dell’angiotensina nel caso gli ACE inibitori siano non tollerati) nei pazienti con malattia coronarica nota o con fattori di rischio cardiovascolare. [1A] programma t-loss (di calo ponderale) per pazienti soprappeso o obesi. [1A]
Ipertensione arteriosa
Screening
Misurare la pressione arteriosa a tutte le visite di routine con il paziente seduto da 5 minuti. Utilizzare un bracciale di misura adeguata.
La pressione arteriosa posturale dovrebbe essere misurata inizialmente, se ve ne sono indicazioni cliniche, e se vi è ipotensione in ortostatismo va misurata ad ogni visita di controllo. [1C]
- Ipotensione ortostatica: definita come caduta della pressione arteriosa sistolica di 20-30 mmHg o della pressione arteriosa diastolica di 10-15 mmHg dopo cambio di posizione
- Ipertensione acuta (>180/110 mmHg) giustifica una attenzione immediata [1C]
Target pressori
- gli obiettivi di pressione arteriosa per ciascun paziente di età > 18 anni sono <130/80 mmHg, modificabili in caso di comorbilità [1B]
- gli obiettivi di pressione arteriosa per i pazienti con proteinuria >1 gm è < 125/75 mmHg [1C]
- l’obiettivo iniziale per i pazienti con ipertensione sistolica isolata (pressione arteriosa sistolica >180 mmHg e pressione arteriosa diastolica < 80 mmHg) è una pressione arteriosa sistolica <160 mmHg
- l’obiettivo iniziale per i pazienti con pressione arteriosa sistolica di 160-179 mmHg è di abbassare la pressione arteriosa sistolica di 20 mmHg. Se ben tollerato, può essere indicato abbassare gli obiettivi di pressione arteriosa. [1B]
Trattamento
Se la pressione arteriosa sistolica è 130-139 mmHg o la pressione arteriosa diastolica è 80-89 mmHg, è giustificata una prova con terapia comportamentale di 3 mesi, che include: [1C]
- counselling su: programmazione dei pasti, esercizio fisico, perdita di peso, riduzione di introito di sale ed alcool, e riduzione dello stress
- considerare l’invio ad un dietista abilitato per una terapia medica nutrizionale
- incoraggiare le misurazioni domiciliari di pressione arteriosa
- un controllo con un operatore sanitario entro 2-4 settimane
Se la pressione arteriosa rimane al di sopra degli obiettivi, inizia o correggi la terapia con farmaci antiipertensivi se clinicamente indicato
Gli studi dimostrano che una gestione aggressiva ed un controllo della pressione arteriosa possono portare a benefici di lungo termine
Se la pressione arteriosa rimane >130/80mmHg dopo 3 mesi di tentativi di modificazione degli stili di vita, o la pressione arteriosa è >140/90 mmHg alla visita iniziale, aggiungi un farmaco alle modifiche del comportamento.
Terapia farmacologica
Nello scegliere un farmaco antipertensivo, la cosa più importante è che sia efficace. In tal senso, ogni antiipertensivo disponibile può essere la scelta appropriata. Comunque, altre considerazioni (costi, presenza di proteinuria o coesistenza di malattia coronarica) suggeriscono una preferenza per ACE inibitori, bloccanti il recettore dell’angiotensina, beta-bloccanti e diuretici. [1A]
Gli ACE inibitori o i bloccanti il recettore dell’angiotensina sono i farmaci di scelta per i pazienti con evidenza di nefropatia. Tali farmaci richiedono un monitoraggio della creatinina sierica e del potassio entro 1 settimana dall’inizio del trattamento e periodicamente da lì in avanti. [1A]
Farmaci antiaggreganti
Dati non disponibili
Disfunzione erettile
In caso di disfunzioni sessuali, ricercare eventuali infezioni o cause ormonali, psicologiche o organiche. Consultare uno specialista, qualora indicato [1C]
Cura dentale
Alla prima visita e annualmente, discutere con il paziente la necessità di esami dei denti almeno ogni 6 mesi. Nel caso di gengiviti, può essere necessaria una valutazione/trattamento ogni 3-4 mesi
Consultare un odontoiatra nel caso di sintomi del cavo orale, quali dolore, gonfiore, gengive sanguinanti, caduta dei denti o persistenza di afte. [1C]
Cura del piede
Screening
Lo screening dovrebbe includere:
- una valutazione della sensibilità del piede (con monofilamento), dell’intergrità della cute e tessuti molli, la sufficienza vascolare (polsi pedidii) e l’integrità biomeccanica, e
- una valutazione delle calzature
Frequenza
- per i pazienti con diabete tipo 2 senza complicanze, valutare all’inizio e, successivamente, almeno una volta all’anno [1C]
- per i “pazienti a rischio” valutare ad ogni visita di routine [1C]
“Pazienti a rischio”: fumatori, con insufficienza vascolare, neuropatia, retinopatia, nefropatia, storia di ulcere o amputazioni, deformità anatomiche, infezioni, anomalie della cute/unghie, in terapia anticoagulante o coloro che non possono vedere, sentire o raggiungere i propri piedi.
Trattamento
Per i pazienti con problemi acuti o “a rischio”:
- inviare ad un podologo per una visita e cura di routine [1B]
- inviare ad un educatore del diabete per un addestramento alla cura del piede* [1C]
* L’addestramento alla cura del piede includerà informazioni riguardo:
- evitamento di traumi del piede
- ispezione giornaliera del piede
- calzature appropriate
- impatto della perdita della sensibilità
- morbilità
- necessità dell’astensione dal fumo
- azioni da intraprendere alla comparsa dei problemi
Per pazienti con ulcera o infezione: lievi** [1C]
** Ulcera o infezione lievi: superficiali (assenza di cattivo odore); assenza di ischemia significativa; assenza di coinvolgimento di tessuto osseo o articolazioni; assenza di tossicità sistemica; minima o cellulite assente (<2cm)
- istruire a non portare pesi
- applicare bendaggi locali
- considerare una radiografia per valutare l’integrità del tessuto osseo e la possibilità di osteomielite
- considerare l’impiego di terapia antibiotica
- inviare ad un podologo per una toilette locale o ulteriori trattamenti
- fornire un addestramento alla cura del piede
- accertarsi che gli appuntamenti di controllo siano rispettati
Per pazienti con ulcera o infezione con minaccia dell’arto***: [1C]
*** minaccia dell’arto: ulcera profonda; coinvolgimento del tessuto osseo o dell’articolazione; gangrena; linfangite; cellulite > 2 cm; tossicità sistemica; ischemia significativa; assenza di supporto sociale; immunocompromissione; cattivo odore nell’ulcera; osteomielite, sospettata dopo sondaggio dell’osso.
- considerare l’ospedalizzazione ed invia ad un medico del piede e ad un chirurgo vascolare per una valutazione immediata e trattamento
- assicurarsi che gli appuntamenti siano rispettati e le strategie di prevenzione applicate
Cardiopatia coronarica (screening e trattamento)
Salute cardiovascolare
Trattamento:
Acido acetilsalicilico (75-325 mg al giorno) come strategia di prevenzione primaria per qualunque soggetto > di 40 anni di età [1A]; anche per uomini o donne di età >= a 30 anni [1C] con UNO qualsiasi dei seguenti fattori di rischio:
- storia familiare di malattia cardiovascolare precoce (= parente di primo grado maschio più giovane di 55 anni; parente di primo grado femmina più giovane di 65 anni)
- ictus
- ipertensione arteriosa
- fumo di sigarette
- micro/macro albuminuria
- iperlipidemia
Dislipidemia
Screening
Gli adulti dovrebbero essere sottoposti a screening per dislipidemia una volta all’anno con la misurazione del colesterolo sierico, trigliceridi, e colesterolo LDL ed HDL, preferibilmente a digiuno. [1C]
Target lipidemici: (mg/dl)
Colesterolo LDL:
- < 100 se assenza di diagnosi di malattia cardiovascolare [1A];
- < 70 se diagnosi di malattia cardiovascolare [1B]
Colesterolo HDL:
- > 40 (maschi); >50 (femmine) [2C]
Trigliceridi: < 150 (a digiuno) [2C]
Trattamento
Tutti i pazienti dovrebbero ricevere informazioni riguardanti un piano nutrizionale per ridurre la glicemia e migliorare il profilo lipidico, raccomandazioni riguardanti l’attività fisica, e strategie di riduzione del rischio. È preferibile un consulto con indicazioni di condotta appropriata. [1A] Istituire la terapia dopo che i valori alterati sono confermati.
Nei pazienti negativi per malattia cardiovascolare:
Se il colesterolo LDL >=100 mg/dl
- ottimizza il controllo glicemico [1A]
- inviare il paziente ad un dietista abilitato per una modifica intensiva della dieta ed un cambiamento degli stili di vita [1A]
- Considerare l’invio ad uno specialista in esercizio fisico o ad un istruttore del diabete per una prescrizione di esercizio fisico
- Ri-misurare il profilo lipidico ogni 6 settimane
- Se il colesterolo LDL rimane >100, iniziare una terapia farmacologica con l’obiettivo di ridurre il colesterolo LDL di almeno il 30% o <100, indifferentemente, preferibilmente con una statina [1A]
Se colesterolo LDL <100 mg/dl
- Considerare la terapia con una statina se età >40 anni ed è presente un ulteriore fattore di rischio di malattia cardiovascolare (ipertensione, fumo, albuminuria, storia familiare di malattia cardiovascolare precoce). [1A]
Nei pazienti con colesterolo LDL <100 mmHg e trigliceridi a digiuno >= 150 mg/dl o colesterolo HDL <= 40 mg/dl
- ottimizzare il controllo glicemico [1A]
- Inviare ad un dietista abilitato per una modifica della dieta ed un cambiamento degli stili di vita [1A]
- Considerare l’invio ad un insegnante di educazione fisica per una prescrizione di esercizio fisico
- Ri-misurare il profilo lipidico ogni 6 settimane
- Considerare la terapia con farmaci se trigliceridi a digiuno >200 mg/dl e/o colesterolo HDL <= 40 mg/dl (i fibrati sono preferibili se trigliceridi a digiuno >500 mg/dl) [2C]
- Nei pazienti con trigliceridi a digiuno tra 200 e 499 mg/dl, calcolare il colesterolo non HDL (colesterolo totale meno colesterolo HDL) e considerare l’inizio o una modifica del trattamento con statine nel caso il colesterolo non HDL sia >130. [1C]
- Considerare l’aggiunta di fibrato o niacina se trigliceridi a digiuno >200 e/o colesterolo HDL<= 40 mg/dl e LDL/colesterolo non HDL a target. [2C]
- Iniziare il trattamento con dieta a contenuto molto basso di grassi e con fibrati se trigliceridi >1000 mg/dl per la profilassi della pancreatite acuta; escludere altre cause secondarie; riverifica il profilo lipidico quando trigliceridi <500 mg/dl. [1A]
Pazienti con malattia cardiovascolare:
Se colesterolo LDL >= 70 mg/dl
- ottimizza il controllo glicemico [1A]
- Invia ad un dietista abilitato per una modifica intensiva della dieta ed un cambiamento degli stili di vita [1A]
- Considerare l’invio ad un insegnante di educazione fisica o ad un educatore del diabete per una prescrizione di esercizio fisico
- Considera l’inizio immediato di terapia con farmaci ipolipemizzanti (preferibilmente statina) nel caso di colesterolo LDL >100 mg/dl. [1A]
- Ri-misura il profilo lipidico ogni 6 settimane
Se il colesterolo LDL rimane >70 mg/dl, inizia una terapia farmacologica (preferibilmente con statina) con l’obiettivo di ridurre il colesterolo LDL a <70. Per raggiungere questo obiettivo può essere necessaria una combinazione di una statina con altro farmaco ipolipemizzante. [1B]
