HAS - AFSSAPS
Inserito da am.zaccheddu il Lun, 31/03/2008 - 16:05
Organismo di produzione:
Afssaps-Haute Autorité de santé (HAS)
Popolazione target:
Pazienti con diabete mellito di tipo 2
Definizione di patologia:
Diabete mellito
Il diabete è definito da una glicemia > 1,26 g/L (7mmol/L) dopo un
digiuno di 8 ore, verificata in due riprese. E’ anche definito dalla
presenza di sintomi di diabete (poliuria, polidipsia, dimagramento
associato a una glicemia (su plasma venoso) >= 2 g/L (11,1 mmol/L)
oltre che a una glicemia >= 2 g/L (11,1 mmol/L) 2 ore dopo carico
orale di 75 g di glucosio.
Tabella Sinossi metodologica Organismo e anno di produzione:
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) e Haute Autorité de santé (HAS), 2006
Temi trattati dalla linea guida:
Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:
Schema di grading:
Livelli di prova
Livello 1 - RCT di potenza adeguata, Meta-analisi di RCT, Analisi decisionale basata su studi ben condotti
Livello 2 - RCT di ridotta potenza, Studi comparativi non randomizzati ben condotti, Studi di coorte
Livello 3 - Studi caso-controllo
Livello 4 - Studi comparativi gravati da bias maggiori, Studi retrospettivi, Serie di casi, Studi epidemiologici descrittivi (trasversali, longitudinali)
Forza delle raccomandazioni
Grado A: Prova scientifica stabilita. Deriva direttamente da un Livello 1 di Prova Scientifica degli Studi (vedi sopra).
Grado B: Prova scientifica presunta. Deriva direttamente da un Livello 2 di Prova Scientifica degli Studi (vedi sopra).
Grado C: Prova scientifica debole. Deriva direttamente da un Livello 3 o 4 di Prova Scientifica degli Studi (vedi sopra).
Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:
Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:
Non dichiarato nella linea guida
Presenza di un’analisi economica:
Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:
Sì, la ricerca è stata realizzata consultando le banche dati Medline, Pascal, Healthstar, Cochrane, Embase. È stata effettuata un’ulteriore ricerca manuale della letteratura specialistica. Ciascun articolo incluso è stato valutato e giudicato dal punto di vista metodologico (vedi sopra).
Presenza di documenti aggiuntivi:
Sì, presente nel sito il documento di sintesi delle sole raccomandazioni
Disponibilità della versione full-text on line:
Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:
Descrizione della strategia di implementazione:
Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni Terapie non farmacologiche:
Gestione e autogestione:
Valutazione iniziale
La tempestività della diagnosi e della presa in carico così come la globalità delle azioni terapeutiche condizionano la prognosi di questi pazienti.
Raccomandazioni generali sulla presa in carico terapeutica del diabete tipo2 (Accordo professionale)
La presa in carico terapeutica del diabete tipo2 deve essere:
precoce
globale
mirata a normalizzare la glicemia e a correggere il complesso dei fattori di rischio cardiovascolari modificabili
adattata a ciascun paziente, modulandola a seconda dell’età fisiologica, delle comorbilità, della gravità e del tempo intercorso dalla diagnosi di diabete
basarsi sulla partecipazione attiva del paziente (abitudini di vita, sospensione del fumo, esercizio fisico, gestione del peso corporeo, aderenza al regime terapeutico)
basarsi sulla complemetarietà delle diverse competenze dei professionisti sanitari.
La lotta attiva alla sedentarietà e la pianificazione alimentare costituiscono interventi insostituibili in tutte le tappe della presa in carico del diabete tipo 2.
Controllo glicemico
É raccomandato mirare fin da subito e tentare di mantenere nel tempo la quasi normalizzazione glicemica, mirando a un obiettivo di HbA1C < 6.5 % (Raccomandazione di grado B)
Autogestione
Il gruppo di lavoro raccomanda l’autosorveglianza glicemica di tutti i pazienti trattati con insulina e:
dei pazienti trattati con insulino-secretori al fine di ricercare o confermare una ipoglicemia e di adattare al bisogno la posologia dei farmaci
dei pazienti in cui l’insulina è prevista a breve o a medio termine, prima ancora che venga iniziato il suo utilizzo.
Stili di vita
Il programma alimentare e l’attività fisica costituiscono la base del trattamento iniziale del diabete (Raccomandazione di grado A).
A tutte le persone con diabete mellito tipo 2 fumatori deve essere proposto un aiuto a smettere di fumare (Accordo professionale).
Terapia farmacologica:
Qualora la HbA1C rimanga > 6 % nonostante 6 mesi di provvedimenti igienico/dietetici ben condotti e seguiti adeguatamente, il gruppo di lavoro raccomanda la prescrizione di metformina, mantenendo come valore soglia 6.5%.
Un elemento determinante la scelta dell'associazione [di farmaci NDT] è il rapporto beneficio /rischio di ciascuna classe di farmaci. Per i nuovi farmaci ipoglicemizzanti come i glitazoni, tale rapporto è meno chiaro rispetto alle più vecchie classi di farmaci, sui quali esiste maggiore esperienza clinica e dati di farmacovigilanza maggiormente consolidati.
Gli effetti metabolici ottimali dei glitazoni, per una data posologia, non sono osservabili prima di 3-6 mesi di trattamento, a causa del loro meccanismo d'azione. Analogamente, questi effetti possono persistere diverse settimane dopo l'interruzione del trattamento. Se ne terrà conto al momento di iniziare il trattamento, in particolare riguardo a bi- o tri-terapie, oltre che nella sorveglianza ed evoluzione degli effetti collaterali.
Come prima scelta, alla bioterapia orale di insulina, si raccomanda l'aggiunta serale o di una intermedia (NPH) o di un analogo a rilascio lento, non dimenticando la controindicazione dell'associazione glitazoni - insulina. (Raccomandazione di grado C).
Quando nel paziente con diabete tipo 2 si deve ricorrere a insulinoterapia, nel passaggio ad una gestione integrata medico di medicina generale-specialista, deve essere considerato il ricorso ad un diabetologo esperto, soprattutto nel caso in cui si riscontrino delle difficoltà. Al momento della insulinoterapia frazionata (>1 iniezione), questo passaggio diventa indispensabile (Accordo professionale).
Ipoglicemia
Raccomandazioni:
La prevenzione degli episodi di ipoglicemia iatrogena è un obiettivo terapeutico importante per i pazienti con diabete di tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti tipo sulfaniluree o glinidi.
Prevenzione e gestione delle complicanze:
Retinopatia
Raccomandazioni:
si raccomanda il coordinamento tra medico di medicina generale, diabetologo e oculista (Accordo professionale). Controlli ravvicinati del fondo dell’occhio sono auspicabili nei casi di retinopatia in evoluzione (Accordo professionale).
L’esame del fondo dell’occhio è raccomandata annualmente in tutti i pazienti con diabete di tipo 2 per permettere una diagnosi precoce di retinopatia (Raccomandazione di grado A).
Neuropatia
Dati non disponibili
Nefropatia
Raccomandazioni:
per tutti i pazienti con diabete di tipo 2 affetti da nefropatia grave, o in evoluzione nonostante il trattamento, è raccomandato il coordinamento della presa in carico da parte di: medico di medicina generale, diabetologo e nefrologo (Accordo professionale).
Il monitoraggio della funzione renale nel diabete di tipo 2 si basa sulla ricerca di microalbuminuria e il dosaggio della creatinina (Accordo professionale). La funzione renale sarà valutata attraverso la formula di Cockcroft e Gault tenendo conto delle sue limitazioni (età > 80 anni, obesità, massa muscolare ridotta o eccessiva) (Accordo professionale).
Si rammenta la necessità di una monitorare regolarmente la creatininemia e la kaliemia, in particolare nelle persone anziane e quando si utilizzano ACE inibitori, sartani e farmaci antialdosteronici. (Accordo professionale).
Ipertensione arteriosa
Raccomandazioni:
Nei pazienti diabetici i valori di pressione arteriosa devono essere ridotti al di sotto di 130/80 mmHg (Raccomandazione di grado B).
Nei pazienti diabetici è spesso necessaria una politerapia per ottenere gli obiettivi di pressione arteriosa. Si raccomanda di includere un diuretico tiazidico nell’associazione.
Il gruppo di lavoro ricorda la necessità di ricercare la ipotensione ortostatica in questi pazienti.
Farmaci antiaggreganti
Raccomandazione:
la somministrazione di basse dosi di aspirina (75-300 mg) è raccomandata nei diabetici con alto rischio cardiovascolare in prevenzione primaria (grado B), in associazione al trattamento ipolipemizzante.
Disfunzione erettile
Raccomandazione:
gli inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) si sono dimostrati efficaci nella disfunzione erettile del diabetico. Possono essere proposti per il trattamento di prima scelta, eccetto che nei pazienti affetti da malattia coronarica in evoluzione o in trattamento con derivati dei nitrati (Raccomandazione di grado A).
Cura dentale
Dati non disponibili
Cura del piede
Dati non disponibili
Cardiopatia coronarica (screening e trattamento)
Raccomandazioni:
Per tutti i pazienti diabetici di tipo 2 affetti da malattia coronarica, insufficienza cardiaca ed arteriopatia periferica è raccomandato il coordinamento tra medico di medicina generale, cardiologo, diabetologo, cardiochirurgo, chirurgo vascolare, radiologo interventista.
L’uso di beta-bloccanti cardioselettivi è raccomandato nei pazienti con diabete tipo 2 e malattia coronarica post infartuale poiché tale classe di farmaci riduce la mortalità cardiovascolare (Raccomandazione di grado A).
Il paziente con diabete tipo 2 e malattia coronarica è raccomandato l’utilizzo di una delle statine che hanno dimostrato efficacia con questa indicazione (atorvastatina, simvastatina) (Raccomandazione di grado A).
L’uso di aspirina (75-300 mg /die) è raccomandato nei pazienti con diabete tipo 2 e malattia coronarica in prevenzione secondaria (Raccomandazione di grado B).
L’uso di aspirina a basse dosi (75-160 mg) o di clopidogrel è raccomandato nei pazienti con diabete tipo 2 ed arteriopatia in prevenzione primaria e secondaria (Raccomandazione di grado B).
Dislipidemia
Raccomandazioni:
È opportuno valutare il livello di rischio cardiovascolare globale del paziente diabetico.
Alla luce delle prove ricavate da studi con ipolipemizzanti focalizzati sui pazienti diabetici (HPS e CARDS), e delle prove ricavate da studi con sottogruppi di diabetici, si raccomanda - indipendentemente dal livello di colesterolo LDL - di introdurre una statina che abbia dimostrato efficacia sulla riduzione del rischio di complicanze ischemiche (atorvastatina, simvastatina) (Raccomandazione di grado A).
Aspetti organizzativi dell'assistenza:
Popolazioni specifiche:
Diabete gestazionale/donne diabetiche in gravidanza
Dati non disponibili
Pazienti ricoverati
Raccomandazioni:
In caso di chirurgia minore e atti non chirurgici di tipo diagnostico o terapeutico (endoscopia o radiologia interventistica): in tutti i pazienti in terapia con metformina il farmaco sarà sospeso 48 ore prima dell’intervento e reintrodotto in caso di assenza di complicanze 48 ore dopo la ripresa dell’alimentazione.
In caso di chirurgia ordinaria o maggiore: il ricorso all'insulina ordinaria per via endovenosa in perfusione continua o in bolo ed alla soluzione glucosata è spesso necessario, giustificando l'ospedalizzazione, quantomeno alla vigilia dell'intervento.
La comparsa di insufficienza renale acuta, scatenata dal mezzo di contrasto, può provocare una acidosi lattica nei pazienti trattati con metformina. Di conseguenza, si ricorda la necessità del rispetto rigoroso del riassunto delle caratteristiche del prodotto sulla metformina: sospendere il trattamento prima del momento dell’esame radiologico in caso di somministrazione di mezzo di contrasto iodato. Si provvederà alla reintroduzione della metformina nel terzo giorno successivo all’esame radiologico, in condizioni di normalità della funzione renale (stimata attraverso la formula di Cockcroft) (Raccomandazione di grado B).
Instaurare una auto-sorveglianza glicemica da parte dei pazienti che non la praticano, e rinforzarla in tutti gli altri, costituisce in ogni caso una premessa indispensabile all’inizio di corticoterapia.
Anziani
Raccomandazione:
Si raccomanda di usare con prudenza la metformina, gli insulinosecretori (sulfaniluree e glinidi), nei soggetti molto anziani e di rispettare scrupolosamente le controindicazioni in particolare con il controllo frequente della funzione renale (creatininemia + formula di Cockcroft) (Raccomandazione di grado B).
