AMD 2007
Inserito da test il Lun, 21/04/2008 - 10:20
Organismo di produzione:
Associazione Medici Diabetologi, Diabete Italia, Società Italiana di Diabetologia
Popolazione target:
Pazienti con diabete mellito di tipo 1 e 2
Definizione di patologia:
Diabete mellito
In assenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e
calo ponderale), la diagnosi di diabete è definita dalla presenza dei
seguenti valori, confermati in due diverse misurazioni:
- glicemia a digiuno >=126 mg/dl (dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure:
- glicemia casuale >= 200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo) oppure:
- glicemia >= 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di glucosio.
Le alterazioni della glicemia non diagnostiche per diabete devono essere classificate come:
- alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno 100-125 mg/dl);
- ridotta tolleranza al glucosio (glicemia due ore dopo carico orale di glucosio >=140 e <200 mg/dl
Tabella Sinossi metodologica Organismo e anno di produzione:
Associazione Medici Diabetologi, Diabete Italia, Società Italiana di Diabetologia, 2007
Temi trattati dalla linea guida:
Diagnosi, screening, prevenzione, gestione/autogestione, terapia, prevenzione e gestione delle complicanze, aspetti organizzativi dell’assistenza, popolazioni specifiche di pazienti
Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:
Schema di grading:
Livelli di prova:
I - Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati
II - Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato
III - Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi
IV - Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi
V - Prove ottenute da studi di casistica (“serie di casi“) senza gruppo di controllo
VI - Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee-guida o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee-guida
Forza delle raccomandazioni:
A - L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II
B - Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata
C - Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento
D - L’esecuzione della procedura non è raccomandata
E - Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:
Eventuale revisione:
Sì, senza specificazioe della scadenza
Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:
Non dichiarato nella linea guida
Presenza di un’analisi economica:
Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:
Presenza di documenti aggiuntivi:
Disponibilità della versione full-text on line:
Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:
Sì: il documento riporta una serie di indicatori di processo, di risultato intermedio e di risultato finale per il monitoraggio e la valutazione dei seguenti ambiti: controllo glicemico, obiettivi glicemici, terapia medica nutrizionale, terapia farmacologica dell’iperglicemia, prevenzione e gestione delle complicanze della malattia cardiovascolare, screening e trattamento della nefropatia diabetica, screening e trattamento della retinopatia diabetica, screening e trattamento della neuropatia diabetica, cura del piede
Descrizione della strategia di implementazione:
Il documento prevede la messa in atto di iniziative a livello regionale per disseminazione, condivisione, attuazione sistematica degli Standard di cura, nell’ambito e nei fini delle iniziative ministeriali per l’organizzazione della cura del diabete e per la gestione integrata con la medicina generale
Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni Screening:
I programmi di screening raccomandati nella popolazione generale sono quelli rivolti alle persone ad alto rischio di diabete (screening selettivi) effettuati in occasione di un controllo medico (screening opportunistici).Livello della Prova VI, Forza della Raccomandazione B Livello della Prova VI, Forza della Raccomandazione B Livello della Prova VI, Forza della Raccomandazione B Livello della Prova VI, Forza della Raccomandazione B
Diagnosi:
In assenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale), la diagnosi di diabete è definita dalla presenza dei seguenti valori, confermati in due diverse misurazioni:
glicemia a digiuno ≥126 mg/dl (dopo almeno 8 ore di digiuno)
oppure:
glicemia casuale ≥ 200 mg/dl (indipendentemente dall'assunzione di cibo)
oppure:
glicemia ≥ 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di glucosio
Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazione B
La misurazione della glicemia a fini diagnostici e di screening deve essere effettuata su plasma venoso; l'uso dei glucometri è invece sconsigliato, in quanto le misurazioni sono difficilmente standardizzabili.Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazione B
HbA1c;
insulinemia basale o durante test da carico orale di glucosio;
glicemia post-prandiale o profilo glicemico.
Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazione E
alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno 100-125 mg/dl);
ridotta tolleranza al glucosio (glicemia due ore dopo carico orale di glucosio ≥140 e <200 mg/dl.
Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazione B Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazione B Livello di Evidenza VI, Forza della raccomandazione C
Prevenzione primaria:
Evitare il sovrappeso e svolgere un’attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana) rappresentano i mezzi più appropriati per ridurre il rischio di insorgenza di diabete mellito tipo 2 nei soggetti con ridotta tolleranza al glucosio.Livello della prova I, Forza della raccomandazione A Livello della Prova I, Forza della Raccomandazione A
ridurre l’apporto totale di grassi (<30% dell’apporto energetico giornaliero) e particolarmente degli acidi grassi saturi (meno del 10% dell’apporto calorico giornaliero);
aumentare l’apporto di fibre vegetali (almeno 15 g/1000 Kcal).
Livello della Prova I, Forza della Raccomandazione A Livello della Prova I, Forza della Raccomandazione B Livello della Prova I, Forza della Raccomandazione C
Terapie non farmacologiche:
Gestione e autogestione:
Le persone affette da diabete devono ricevere le cure da parte del medico di medicina generale e del team diabetologico, coordinato da un medico diabetologo, comprendente medici, infermieri, dietisti, podologi, professionisti di salute mentale, in grado di mettere in atto un approccio integrato di gestione della malattia, idoneo al trattamento di una patologia cronica. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
I diabetici devono assumere un ruolo attivo nel piano di cura, formulato come un’alleanza terapeutica personalizzata tra il paziente, la sua famiglia e i membri del team diabetologico. Attenzione particolare deve essere posta all’età del paziente, all’attività scolastica e lavorativa, all’attività fisica praticata, alle abitudini alimentari, alle condizioni socio-economiche, alla personalità, ai fattori culturali e alla presenza di altre patologie o di complicanze del diabete. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il piano di cura deve comprendere un programma di educazione all’autogestione del diabete, che garantisca− tramite l’utilizzo di strategie e tecniche diversificate a seconda dell’età e del livello socio-culturale del paziente − un adeguato apprendimento delle modalità di risoluzione delle varie problematiche connesse con la gestione della malattia. L’attuazione del piano di cura richiede che ogni aspetto sia stato chiarito e concordato tra il paziente e il team diabetologico e che gli obiettivi identificati siano raggiungibili. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Valutazione iniziale
La prima valutazione di un paziente diabetico deve comprendere una visita medica completa − estesa anche alla ricerca di complicanze croniche della malattia già in atto − ed esami laboratoristici, volti a definire le condizioni cliniche generali del paziente. Se la diagnosi di diabete è stata posta in precedenza, è opportuno riesaminare il trattamento instaurato e il grado di compenso glicemico ottenuto ed, eventualmente, riformulare il piano di gestione della malattia, avendone individuati i punti critici. Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B
Controllo glicemico
La valutazione del controllo glicemico ottenuto da parte di un diabetico deve includere il periodico dosaggio dell’HbA1c. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nei pazienti in cui è stata modificata la terapia ipoglicemizzante oppure l’obiettivo terapeutico non è ancora stato raggiunto o non è stabile nel tempo, il dosaggio dell’HbA1c deve essere effettuato ogni tre mesi.
Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Obiettivi glicemici
Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a ottenere valori di glicemia vicini alla normalità e di HbA1c stabilmente inferiori a 7%, valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze micro e macrovascolari. Livello di prova I, forza della raccomandazione A
Obiettivi di compenso glicemico più stringenti (HbA1c <6,5%) possono essere presi in considerazione per singoli pazienti. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti possono essere presi in considerazione nei bambini piccoli e nei pazienti con episodi di ipoglicemia grave, ridotta aspettativa di vita o comorbilità. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nei pazienti in terapia intensiva si consiglia l’utilizzo di algoritmi di autogestione della terapia insulinica in quanto facilitano il raggiungimento degli obiettivi glicemici. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Autogestione
Automonitoraggio della glicemia
L’autocontrollo glicemico, condiviso con il team diabetologico, è una componente indispensabile della autogestione della malattia diabetica sia per raggiungere gli obiettivi terapeutici sia per ridurre il rischio di ipoglicemie gravi. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
L’autocontrollo glicemico continuativo, con frequenza e modalità diverse, è utile per la persona con diabete tipo 2 insulino-trattato. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
L’autocontrollo glicemico non continuativo è potenzialmente utile per la persona con diabete tipo 2 in terapia orale o dietetica, ma non sono disponibili chiare evidenze di efficacia sul controllo glicemico. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C
Per ottenere un buon controllo glicemico e raggiungere gli obiettivi glicemici post-prandiali può essere utile l’autocontrollo glicemico post-prandiale.
Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
La frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti e intensificata in presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazione della terapia ipoglicemizzante. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
È necessario istruire il paziente all’autocontrollo glicemico, valutare periodicamente la correttezza dell’utilizzo del glucometro e la capacità di modificare la terapia sulla base dei valori misurati, eventualmente facendo uso di un algoritmo condiviso. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
L’istruzione all’autocontrollo glicemico deve inserirsi in un programma educativo condotto e controllato a medio-lungo termine da personale infermieristico con esperienza in campo diabetologico. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Educazione terapeutica
Le persone affette da diabete devono ricevere un’educazione all’autogestione del diabete al momento della diagnosi e secondo le necessità in seguito.
Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
L’educazione all’autogestione del diabete va garantita da parte di personale sanitario all’interno del team specificamente qualificato sulla base di una formazione professionale continua all’attività educativa.
Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
In ogni team diabetologico almeno un operatore sanitario deve avere un’adeguata formazione specifica in educazione terapeutica. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
In assenza della figura dell’educatore si incoraggia l’acquisizione di tale competenza da parte di altri membri del team. Livello di prova VI, Forza della accomandazione B
L’educazione all’autogestione del diabete va rivolta anche ai problemi psicosociali, poiché il benessere emotivo è fortemente associato con gli esiti positivi per il diabete. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
L’educazione all’autogestione del diabete deve essere adeguatamente riconosciuta e remunerata nell’ambito delle prestazioni fornite dal SSN, nell’ambito di un sistema integrato di interventi. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Aspetti psicosociali
Una valutazione preliminare psicologica e della condizione sociale deve essere effettuata alla prima visita diabetologica e, comunque, quando l’aderenza al regime terapeutico è inadeguata. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
La valutazione psicosociale dovrebbe includere un esame dell’atteggiamento e delle attese nei confronti della malattia, delle sue complicanze e della relativa gestione medica, della qualità della vita (in generale e in relazione al diabete), delle risorse economiche, sociali ed emozionali e della eventuale anamnesi psichiatrica. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
È preferibile inserire il trattamento psicologico nell’ambito delle cure abituali piuttosto che attendere l’identificazione di uno specifico problema o il deterioramento del quadro psichico. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Stili di vita
Attività fisica
Al fine di migliorare il controllo glicemico, favorire il mantenimento di un peso corporeo ottimale e ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, sono consigliati almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). L’attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di due giorni consecutivi senza attività. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
In assenza di controindicazioni, i diabetici tipo 2 devono essere incoraggiati a eseguire esercizio fisico contro resistenza − secondo un programma definito con il diabetologo − per tutti i maggiori gruppi muscolari, 3 volte/settimana. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
L’introduzione di un programma di attività fisica in soggetti non allenati e con vario grado di sarcopenia relativa − tramite esercizi graduali contro resistenza quali piccoli pesi − può consentire l’avvio di attività aerobiche, favorendo il potenziamento muscolare, l’aumento della capacità aerobica e il calo ponderale. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
L’utilizzo del test da sforzo in soggetti asintomatici a basso rischio di coronaropatia, intenzionati a intraprendere un programma di attività fisica, non è raccomandato (rischio di evento cardiaco a 10 anni <10%). Livello di prova VI, Forza della raccomandazione D
È opportuno intensificare l’automonitoraggio glicemico prima, eventualmente durante (esercizio di durata>1 h), e dopo l’esercizio fisico. Devono essere fornite indicazioni relative alla necessità di integrazione con carboidrati e alla gestione della terapia ipoglicemizzante. La presenza di chetosi sconsiglia l’attività fisica. Devono inoltre essere fornite indicazioni relative al rischio di ipoglicemia in corso di attività e in riferimento al rischio di ipoglicemia tardiva post-esercizio fisico. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Cessazione del fumo
Gli operatori sanitari devono consigliare a tutte le persone con diabete la sospensione del fumo di sigaretta. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Il counselling alla sospensione del fumo, la terapia sostitutiva nicotinica o altre terapie farmacologiche possono essere considerate componenti terapeutiche della cura del diabete. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Terapia farmacologica:
Perseguire lo stretto controllodella glicemia al fine di ridurre il rischio di complicanze croniche.Livello di prova I, forza della raccomandazione A Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B Livello di prova I, Forza della raccomandazione B Livello di prova I, Forza della raccomandazione A Livello di prova I, Forza della raccomandazione A Livello di prova I, Forza della raccomandazione A Livello di prova I, Forza della raccomandazione A Ipoglicemia Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B Malattie intercorrenti Livello della prova III, Forza della raccomandazione B Vaccinazioni Livello della prova III, Forza della raccomandazione B Livello della prova III, Forza della raccomandazione B
Prevenzione e gestione delle complicanze:
Retinopatia
Raccomandazioni generali
Ottimizzare il compenso glicemico riduce il rischio e la progressione della retinopatia. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Ottimizzare il controllo pressorio riduce il rischio e la progressione della retinopatia. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
La terapia con aspirina non previene la retinopatia diabetica e non aumenta il rischio di emorragie retiniche. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Screening
I pazienti con diabete tipo 2 dovrebbero avere una prima valutazione del fundus oculi in dilatazione, eseguita da un oculista o da un operatore addestrato, subito dopo la diagnosi di diabete. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B)
I successivi esami, in entrambi i tipi di diabete, dovrebbero essere ripetuti almeno ogni due anni da un oculista o da un operatore addestrato specializzati ed esperti nel diagnosticare la presenza di retinopatia diabetica e capaci di curarne la gestione. Una valutazione meno frequente può essere presa in considerazione su indicazione di un oculista. Se la retinopatia è in progressione, l’esame dovrà essere effettuato più frequentemente. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B)
Le donne diabetiche che pianificano una gravidanza dovrebbero essere sottoposte a un esame completo dell’occhio ed essere informate sui rischi dello sviluppo o della progressione della retinopatia diabetica. Livello di prova III, Forza della raccoman dazione B
Le donne diabetiche in gravidanza dovrebbero essere sottoposte a un esame completo alla conferma della gravidanza e al follow-up durante l’intera gravidanza (in assenza di lesioni, almeno ogni 3 mesi fino al parto; in presenza di retinopatia di qualsiasi gravità, a giudizio dell’oculista) e nel primo anno dopo il parto. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Lo screening non è suggerito nelle donne con diabete mellito gestazionale perché non ad alto rischio di sviluppare una retinopatia diabetica. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Lo screening della retinopatia diabetica può essere eseguito mediante una o più delle seguenti metodiche: oftalmoscopia (diretta e/o indiretta) con pupille dilatate; fotografie a colori o in bianco e nero del fondo oculare. Livello di prova V, Forza della raccomandazione C
La fluorangiografia retinica non è indicata come strumento per lo screening della retinopatia diabetica. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione D
Diagnosi
La fluorangiografia retinica non è indicata come strumento per la diagnosi della retinopatia diabetica. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione D
Il ricorso alla fluorangiografia retinica, finalizzata al trattamento laser, è necessario in tutti i casi in cui le lesioni necessitano di un’interpretazione patogenetica, impossibile sulla base del solo esame clinico. In particolare: interpretazione patogenetica dell’edema maculare; individuazione di neovascolarizzazioni dubbie; esatta definizione delle zone retiniche ischemiche; studio della macula nei casi di perdita visiva non giustificata clinicamente. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Inviare all’oculista in caso di:
Trattamento
La terapia laser riduce il rischio di perdita della vista nei pazienti con lesioni retiniche ad alto rischio. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Inviare sollecitamente i pazienti con qualsiasi livello di edema maculare, retinopatia diabetica non proliferante (RDNP) severa o qualsiasi retinopatia diabetica proliferante (RDP) alla valutazione di un oculista preparato ed esperto nella gestione della retinopatia diabetica. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Pazienti con edema maculare, grave RDNP o RDP richiedono un pronto consulto con un oculista esperto nel trattamento della retinopatia diabetica poiché la terapia laser di questo stadio, in particolare per pazienti con diabete mellito tipo 2 e grave RDNP, è associata a una riduzione del 50% di rischio di grave perdita di vista o necessità di intervento di vitrectomia. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Pazienti con gravi alterazioni della vista dovrebbero essere indirizzati alla riabilitazione. Livello di prova V, Forza della raccomandazione B
Follow-up
La frequenza dei controlli deve essere: ogni due anni, se la retinopatia diabetica non è presente, annuale se è presente una retinopatia diabetica background lieve-moderata. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B); più precoce (3-6 mesi), se si sono manifestate nuove lesioni o se le lesioni sono peggiorate rispetto all’ultimo controllo; in presenza di essudati entro un diametro di disco dalla fovea; qualora il paziente sia ad alto rischio di progressione (rapido miglioramento del controllo glicemico, presenza di ipertensione arteriosa o complicanza renale). Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Neuropatia
Raccomandazioni generali
Ottimizzare il compenso glicemico riduce il rischio di insorgenza e progressione della neuropatia. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Lo screening della neuropatia deve essere eseguito in tutti i diabetici tipo 2 alla diagnosi e nei diabetici tipo 1 dopo 5 anni di durata della malattia. Le successive valutazioni devono avere cadenza annuale. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Polineuropatia simmetrica distale
Lo screening della polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica distale cronica deve essere effettuato utilizzando semplici test clinici, quali la valutazione della sensibilità pressoria mediante il monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria all’alluce mediante diapason, preferibilmente inseriti in un sistema strutturato a punteggio. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Gli esami elettrofisiologici non sono necessari per lo screening della polineuropatia distale simmetrica, mentre sono utili per la diagnosi differenziale qualora le caratteristiche cliniche siano atipiche. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Qualora sia diagnosticata la polineuropatia simmetrica distale, è utile che il diabetico sia inserito in un programma di educazione specifico per il piede diabetico, allo scopo di prevenirne le ulcerazioni e le amputazioni. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Neuropatia vegetativa
Lo screening per la neuropatia vegetativa deve essere eseguito attraverso un’accurata anamnesi, integrata dall’esame dei riflessi cardiovascolari, in quanto i sintomi sono aspecifici e non consentono di porre diagnosi di disfunzione vegetativa. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
I test cardiovascolari sono particolarmente utili: in presenza di sintomi suggestivi di disfunzione vegetativa, in presenza di alto rischio cardiovascolare o complicanze microangiopatiche (retinopatia o nefropatia diabetica), prima di un intervento chirurgico maggiore, nella preparazione di un programma di attività fisica, nei diabetici in scarso controllo glicemico. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Trattamento farmacologico
Per alleviare il dolore della neuropatia periferica possono essere usati anticonvulsivanti e antidepressivi serotoninergici-noradrenergici e triciclici (farmaci di prima scelta) e oppioidi (farmaci di seconda scelta). Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Nefropatia
Raccomandazioni generali
Ottimizzare il compenso glicemico per ridurre il rischio e/o rallentare la progressione della nefropatia. Livello di prova I, Forza della Raccomandazione A
Ottimizzare il controllo pressorio per ridurre il rischio e/o rallentare la progressione della nefropatia. Livello di prova I, Forza della Raccomandazione A
Nei pazienti con nefropatia conclamata l’apporto proteico dovrebbe essere ridotto alla razione dietetica raccomandata (0,8 g/kg/die). Un’ulteriore riduzione (0,6-0,8 g/kg/die) può essere utile nel rallentare il declino del filtrato glomerulare (GFR) in pazienti in progressione nonostante l’ottimizzazione del controllo glicemico e pressorio e l’uso di ACE-inibitori e/o ARB. Livello di prova III, Forza della Raccomandazione B
Correggere eventuali alterazioni del quadro lipidico al fine di rallentare la progressione della nefropatia e ridurre l’associato rischio cardiovascolare. Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B
Screening e stadiazione
Eseguire la ricerca della microalbuminuria annualmente nel diabete tipo 1 con durata del diabete >5 anni e in tutti i diabetici tipo 2 iniziando alla diagnosi e durante la gravidanza. Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B
La creatinina sierica dovrebbe essere misurata annualmente per la stima del GFR in tutti gli adulti con diabete indipendentemente dal grado d’escrezione urinaria di albumina. La creatinina sierica da sola non dovrebbe essere usata come misura della funzionalità renale, ma piuttosto essere utilizzata per stimare il volume filtrato glomerulare. Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B
Terapia
Nel trattamento della micro- e della macroalbuminuria dovrebbero essere utilizzati gli ACE-inibitori o gli ARB, a eccezione che in gravidanza. Livello di prova I, Forza della Raccomandazione A
Sebbene non esistano adeguati confronti diretti tra ACE-inibitori e ARB, vi sono trial a supporto di ognuna delle seguenti affermazioni:
Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli ACE-inibitori riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. Livello di prova I, Forza della Raccomandazione A
Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACE-inibitori riducono il rischio cardiovascolare. Livello di prova I, Forza della Raccomandazione A
Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACE-inibitori e gli ARB rallentano la progressione a macroalbuminuria. Livello di prova I, Forza della Raccomandazione A
Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della nefropatia. Livello di prova I, Forza della Raccomandazione A
Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l’altra. Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B
L’uso dei calcioantagonisti diidropiridinici (DCCB) come terapia iniziale non è più efficace del placebo nel rallentare la progressione della nefropatia. Il loro uso nella nefropatia dovrebbe essere limitato al ruolo di terapia addizionale per ottenere un ulteriore abbassamento dei valori pressori in pazienti già trattati con ACE-inibitori o ARB. Livello di prova III, Forza della Raccomandazione B
Nei pazienti in cui non sono tollerati gli ACE-inibitori e/o gli ARB è possibile considerare l’uso di calcioantagonisti non-diidropiridinici (NDCCB), betabloccanti o diuretici per il controllo dei valori pressori. Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B
Se sono utilizzati un ACE-inibitore, un ARB o un diuretico è opportuno controllare la funzione renale e i livelli sierici di potassio 1-2 settimane dopo l’inizio del trattamento o dopo un aumento di dosaggio e poi con cadenza annuale o più ravvicinata in pazienti con funzione renale ridotta. Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B
Per valutare sia la risposta alla terapia sia la progressione della malattia si raccomanda una sorveglianza semestrale della microalbuminuria/proteinuria. Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B)
Prendere in considerazione la consulenza di un medico esperto in nefropatia diabetica quando il GFR è <60 ml•min1•1,73 m2 o se vi sono difficoltà nella gestione dell’ipertensione o dell’iperpotassiemia. È necessaria la consulenza nefrologica quando il GFR è <30 ml•min1••1,73 m2. Livello di prova III, Forza della Raccomandazione B
Ipertensione arteriosa
Screening, diagnosi e monitoraggio:
La pressione arteriosa deve essere misurata a ogni visita. Valori di pressione sistolica >=130 mmHg o diastolica >=80 mmHg devono essere confermati in un giorno differente nell’arco di un mese. Livello di prova V, Forza della raccomandazione B
La pressione arteriosa deve essere misurata ogni tre mesi nei pazienti in trattamento antiipertensivo e ogni 4-8 settimane durante la fase di ricerca della dose efficace sino al raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore andrebbe considerato nei pazienti con sospetta ipertensione da “camice bianco” e nei soggetti resistenti al trattamento antiipertensivo. Livello di prova III, Forza raccomandazione B
Obiettivi:
Il trattamento antiipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica <130 mmHg. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B.
Il trattamento antiipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione diastolica <80 mmHg. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Un obiettivo pressorio <125/75 mmHg è raccomandato nei soggetti diabetici con proteinuria >1g/die. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Terapia:
I pazienti con una pressione sistolica di 130-139 mmHg o una diastolica di 80-89 mmHg devono modificare lo stile di vita (riduzione del peso corporeo se sovrappeso, attività fisica aerobica regolare, dieta iposodica e riduzione dell’apporto di alcol) e seguire una terapia comportamentale per un massimo di 3 mesi e poi, se gli obiettivi non sono stati raggiunti, iniziare una terapia farmacologica. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
I pazienti ipertesi (sistolica >=140 mmHg o diastolica >=90 mmHg) devono ricevere, oltre a consigli relativi allo stile di vita e una terapia comportamentale, una terapia farmacologica intensiva finalizzata al raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Terapia farmacologica di prima linea:
Nella scelta della terapia farmacologica iniziale occorre considerare la presenza di comorbilità che pongano indicazione all’utilizzo/esclusione di una particolare classe di farmaci. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del filtrato stimato o micro/macroalbuminuria) devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB, a eccezione che in gravidanza. (Vedi nefropatia diabetica). Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
In assenza di comorbilità, la terapia farmacologica iniziale per i pazienti con una pressione >140/90 mmHg deve essere attuata con una classe di farmaci in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari nel paziente diabetico (ACE-inibitori, ARB, diuretici, calcioantagonisti e beta-bloccanti). Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Gli alfa-litici non sono raccomandati come farmaci di prima linea per il trattamento dell’ipertensione nel diabete. Livello di prova I, Forza della raccomandazione E
Per raggiungere gli obiettivi pressori è spesso necessaria una terapia d’associazione (due o più agenti a dosi adeguate). Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
I pazienti che non raggiungono l’obiettivo presso rio nonostante la terapia multifarmacologica devono essere inviati allo specialista ipertensivologo per una consulenza. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Se si utilizzano ACE-inibitore, ARB o diuretici è necessario controllare la funzione renale e i livelli sierici di potassio 1-2 settimane dopo l’inizio del trattamento dopo un aumento di dosaggio e poi a scadenza annuale o più ravvicinata in pazienti con funzione renale ridotta. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nelle donne diabetiche ipertese sono indicati durante la gravidanza obiettivi pressori di 110-130 mmHg per la sistolica e 65-80 mmHg per la diastolica, nell’interesse della salute materna a lungo termine e per minimizzare il rischio di ridotta crescita fetale. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il trattamento con ACE-inibitori e ARB è controindicato in gravidanza. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione E
Nelle persone ipertese anziane i valori pressori devono essere ridotti gradualmente al fine di evitare complicanze. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
La misurazione della pressione arteriosa in ortostatismo deve essere effettuata nelle persone con diabete e ipertensione quando clinicamente indicata. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Farmaci antiaggreganti
La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica. Livello di prova I, Forza della raccomandazione B
La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici di età superiore a 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari, microalbuminuria). Livello di prova I, Forza della racco mandazione B
In presenza di sanguinamento gastrointestinale recente, ipertensione arteriosa non controllata, malattie epatiche in fase attiva, allergia al farmaco, il trattamento con aspirina non è indicato. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
In alternativa all’acido acetilsalicilico, nei soggetti intolleranti o resistenti può essere preso in considerazione l’utilizzo del clopidogrel. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
L’associazione acido acetilsalicilico + clopidogrel può essere indicata nei diabetici a rischio molto elevato (sottoposti a intervento di rivascolarizzazione, con pregressi eventi ischemici cerebrali o con interessamento vascolare multiplo).
Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Mancano studi controllati sull’utilizzo dell’aspirina in diabetici di età inferiore a 30 anni e nei diabetici tipo 1. Livello della prova VI, Forza della raccomandazione C
Disfunzione erettile
La diagnosi di disfunzione erettile (DE) equivale al riscontro di disfunzione endoteliale e quindi implica un forte rischio di complicanze aterosclerotiche. Ciò comporta la necessità di un approfondimento diagnostico cardiovascolare. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
La presenza di DE nei diabetici tipo 2 va ricercata già alla diagnosi e poi rivalutata una volta l’anno. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Lo screening, da effettuare periodicamente, consiste esclusivamente nel porre la domanda: “Negli ultimi sei mesi ha notato modifiche rilevanti nei rapporti sessuali?”. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
La risposta positiva impone di instaurare un percorso diagnostico composto da: International Index of Erectile Function (IIEF-15* o IIEF-5) (1,2); anamnesi; obiettività; esami di laboratorio (testosterone, prolattina, TSH, PSA); una valutazione dei test vegetativi cardiovascolari può essere utile. Livello v prova VI, Forza della raccomandazione B
Non sono in genere necessarie altre indagini a meno che non si preveda la necessità di intervenire chirurgicamente. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il trattamento medico prevede l’utilizzo dei farmaci inibitori della PDE-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil) tenendo in considerazione le specifiche caratteristiche farmacocinetiche e in particolare la loro durata d’azione (4 ore per sildenafil e vardenafil, oltre 17 ore per tadalafil). Il calo ponderale, l’attività fisica e il miglioramento del controllo glicemico possono essere d’aiuto. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
* L’IIEF-15 consente, in rapporto al punteggio ottenuto, di classificare la DE in: grave (<10), moderata (11-16), lieve (17-26), assente (26-30). (1)
Cura dentale
Dati non disponibili
Cura del piede
Screening e prevenzione
Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta all’anno. L’ispezione dei piedi nei pazienti a elevato rischio, invece, deve essere effettuata a ogni visita. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Al momento dello screening devono essere individuati i fattori di rischio per il piede diabetico. Il controllo successivo può essere programmato in base al rischio o alla presenza di lesioni. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
A tutti i diabetici deve essere garantito un programma educativo sul piede diabetico. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Un team per la cura del piede diabetico dovrebbe includere medici specializzati nella cura del piede diabetico, personale con competenze in campo educativo e personale addestrato per la cura del piede diabetico (podologi e/o infermieri addestrati). Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
È necessario prestare particolare attenzione ai soggetti anziani (età >70 anni), specialmente se vivono soli, se hanno una lunga durata di malattia, problemi visivi ed economici, in quanto a maggior rischio di lesioni al piede. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
È necessario organizzare percorsi assistenziali specifici per la gestione del piede diabetico nei diabetici che vivono in strutture di cura particolari (lungodegenze) o che seguono un programma di cure domiciliari. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Ai pazienti con piede a rischio di lesioni devono essere prescritte calzature di qualità e plantari per ridurre i picchi di pressione a livello della superficie plantare del piede. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Modalità della visita
L’esame del piede deve includere la valutazione anamnestica di pregresse ulcere e amputazioni, l’ispezione, la palpazione, la valutazione della percezione della pressione (con il monofilamento di Semmes-Weinstein da 10 g) e della vibrazione (con diapason 128-Hz o con il biotesiometro). Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Lo screening per l’arteriopatia periferica dovrebbe prevedere la valutazione della presenza di claudicatio, la rilevazione dei polsi pedidii e la misurazione dell’indice caviglia/braccio (ABI). Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Trattamento
Nei diabetici ad alto rischio, specie se con ulcere in atto o pregresse, è necessario un approccio multidisciplinare. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
L’organizzazione dell’assistenza ai pazienti con una lesione del piede dovrebbe essere strutturata su tre livelli: 1° livello (screening e diagnosi); 2° livello (medicazioni, piccola chirurgia, scarico delle lesioni neuropatiche plantari); 3° livello (procedure di rivascolarizzazione distali, chirurgiche ed endoluminali, interventi di chirurgia ortopedica, sia di urgenza che di elezione). Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
È indicato il ricorso al ricovero ospedaliero urgente in tutti i pazienti che presentino uno dei seguenti quadri clinici: ischemia critica; infezione grave. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Entro 24 ore dalla evidenza di ulcera o infezione a carico del piede è utile richiedere la consulenza di un team multidisciplinare esperto nella cura del piede, al fine di mettere in atto le seguenti azioni: trattamento in urgenza delle infezioni severe (flemmone, gangrena, fascite necrotizzante); appropriata gestione dell’ulcera, sbrigliamento, trattamento chirurgico dell’osteomielite, medicazione; avvio della terapia antibiotica sistemica (spesso di lunga durata) per le celluliti o le infezioni ossee; scarico delle lesioni; studio e trattamento dell’insufficienza arteriosa; studio radiologico (tradizionale e RMN), eventuale biopsia ossea in caso di sospetta osteomielite, ottimizzazione del compenso glicemico. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il paziente vasculopatico con ulcera deve essere indirizzato a procedure di rivascolarizzazione distali chirurgiche ed endoluminali, sia di urgenza, sia di elezione. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Nel trattamento dell’ulcera neuropatica plantare, in assenza di ischemia (TcPO2 >30 mmHg), è indicato l’uso di un apparecchio deambulatorio di scarico in gesso o fibra di vetro. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Nella fase acuta del piede di Charcot, in attesa della sua risoluzione e al fine di evitare le deformità, è indicato l’impiego di un tutore rigido associato allo scarico assoluto del piede per un periodo variabile da tre a sei mesi. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Non ricorrere all’amputazione maggiore sino a che non sia stata effettuata una dettagliata valutazione vascolare e sia presente una o più delle seguenti condizioni: un dolore ischemico a riposo che non possa essere gestito con analgesici o ricorrendo alla rivascolarizzazione; un’infezione che metta in pericolo di vita e che non possa essere trattata in altro modo; un’ulcera che non tenda a guarire e che sia accompagnata da un disagio più grave di quello conseguente a un’amputazione. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
L’ossigenoterapia iperbarica sistemica è indicata per il salvataggio d’arto nel trattamento delle gravi infezioni. Livello di prova III, Forza della raccomandazione C
La VAC (vacuum-assisted closure) terapia è indicata nel trattamento delle ulcere diabetiche non vascolari. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Gli innesti autologhi di colture cellulari riducono i tempi di guarigione delle ulcere neuropatiche, specie se localizzate in sede dorsale. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Nei pazienti con pregressa ulcera è indicata la prescrizione di ortesi (calzature idonee e plantari su misura) per la prevenzione delle recidive. Livello v prova VI, Forza della raccomandazione B
Cardiopatia coronarica (screening e trattamento)
Screening
È consigliabile che sia effettuata annualmente in tutte le persone con diabete a partire dal momento della diagnosi della malattia. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Tutte le persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio, devono eseguire annualmente: esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari, ECG basale, determinazione dell’indice di Winsor (se normale può essere rivalutato a distanza di 3-5 anni). Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nei diabetici con rischio cardiovascolare elevato è utile eseguire anche i seguenti esami strumentali (da ripetersi ogni 1-3 anni, a seconda dei risultati ottenuti): ecocolordoppler carotideo, ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice di Winsor <0,9 o arterie incompressibili), test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia da stress). Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Trattamento
I diabetici con malattia cardiovascolare in atto o con livelli elevati dei fattori di rischio devono essere sottoposti a idoneo trattamento fino al raggiungimento dei valori ottimali di tutti i valori alterati. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A.
Nei diabetici con pregresso infarto miocardico o sottoposti a intervento di rivascolarizzazione coronarica deve essere preso in considerazione il trattamento con un beta-bloccante, indipendentemente dai valori pressori. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Nei diabetici di età superiore a 55 anni con almeno un fattore di rischio cardiovascolare deve essere preso in considerazione il trattamento con ACE-inibitori, indipendentemente dai valori pressori, al fine di prevenire gli eventi cardiovascolari. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Nei diabetici con pregressi episodi di scompenso cardiaco congestizio è controindicato l’impiego della metformina e dei iazolidinedioni. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Dislipidemia
Il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, HDL e trigliceridi) deve essere effettuato almeno annualmente e a intervalli di tempo più ravvicinati in caso di mancato raggiungimento del l’obiettivo terapeutico. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della terapia. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Il colesterolo non-HDL può essere utilizzato come obiettivo secondario nei diabetici con trigliceridemia superiore a 200 mg/dl. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Il rapporto apoB/apoA1 può costituire un utile indice di rischio cardiovascolare nel diabetico. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell’attività fisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo). Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare. Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
In diabetici di età <40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine in aggiunta alle variazioni dello stile di vita è indicata per valori di colesterolo LDL >130 mg/dl. L’obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. Livello di prova V, Forza della raccomandazione B
Nei diabetici ad alto rischio (uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia ipolipemizzante deve essere iniziata indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. L’obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl.
Livello di prova I, Forza della raccomandazione A. Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non correggibili, valori di colesterolo-LDL <70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi <150 mg/dl e di colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna. Livello di prova III, Forza della raccomandazione B.
Nei diabetici con ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e con valori ottimali di colesterolo LDL la terapia con fibrati può essere presa in considerazione. Livello di prova II, Forza della raccomandazione B.
L’associazione statina + fibrato può essere presa in considerazione per raggiungere l’obiettivo terapeutico, ma non è supportata da studi di intervento rivolti a soggetti diabetici. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C
In soggetti non diabetici con iperlipemia a fenotipi multipli l’associazione ha mostrato un buon profilo di efficacia e di sicurezza. Livello di prova II, Forza della raccomandazione C
Aspetti organizzativi dell'assistenza:
Assistenza integrata del paziente diabetico Livello di prova III, Forza della raccomandazione B Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
neodiagnosticato;
insulino-trattato;
non in buon controllo;
gestazionale o in gravidanza o in previsione di una gravidanza;
con complicanze acute o croniche in evoluzione.
Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
Popolazioni specifiche:
Diabete gestazionale/donne diabetiche in gravidanza
La valutazione iniziale di una donna in gravidanza deve comprendere la ricerca di eventuali fattori di rischio di diabete gestazionale: in presenza di un rischio intermedio occorre eseguire un test da carico orale di glucosio alla 24a-28a settimana di gestazione; in presenza di un rischio alto, invece, è necessario eseguire il test il più precocemente possibile.Livello di prova V, Forza della Raccomandazione B
La procedura di screening suggerita è il test da carico orale di glucosio in due fasi (minicarico con 50 g di glucosio e test diagnostico con 100 g di glucosio).Livello di prova VI, Forza della Raccomandazione B
A distanza di sei settimane dal parto è opportuno effettuare in tutte le donne con diabete gestazionale una rivalutazione del grado di tolleranza glucidica, mediante l'esecuzione del test da carico orale di glucosio.Livello della prova VI, Forza della Raccomandazione B
Tutte le donne diabetiche in età fertile devono essere informate della necessità di ottenere un buon controllo metabolico nella fase precedente il concepimento, del rischio di una gravidanza non programmata e della necessità di pianificare il concepimento utilizzando metodi contraccettivi efficaci.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nella fase precedente il concepimento deve essere ricercata l'ottimizzazione del controllo glicemico. L'obiettivo terapeutico è definito da valori di HbA1c normali o il più possibile vicini alla norma, consentendo al massimo uno scostamento pari all'1% dal limite superiore della norma.Livello di prova III, Forza della raccomandazione B
È opportuno che ogni donna diabetica che intenda intraprendere una gravidanza sia sottoposta a screening ed eventuale trattamento delle complicanze della malattia (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia cardiovascolare).Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B
In tutte le donne nelle quali l'obiettivo glicemico non è raggiungibile con la sola dieta deve essere prontamente instaurata la terapia insulinica. Gli antidiabetici orali non devono essere somministrati duranti la gravidanza, in quanto non sono disponibili dati sufficienti a garantirne l'assenza di effetti teratogeni.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Gli analoghi dell'insulina ad azione rapida aspart e lispro possono essere mantenuti o introdotti in terapia durante la gravidanza; non vi sono invece, al momento, sufficienti dati sull'uso in gravidanza dell'analogo rapido glulisina; non è indicato, infine, l'uso degli analoghi ad azione ritardata, sui quali non esistono ancora dati sufficienti a garantirne la sicurezza.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
L'uso di ACE-inibitori, ARB e statine non è consentito in gravidanza: questi farmaci, quindi, devono essere sospesi prima del concepimento.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanza in donne con diabete gestazionale o pre-gestazionale (tipo 1 o tipo 2) sono i seguenti:Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nelle donne con diabete gestazionale la terapia insulinica deve essere iniziata prontamente se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti entro 2 settimane di trattamento con sola dieta.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nel diabete gestazionale gli schemi insulinici devono essere individualizzati: sono possibili schemi a 1 o 2 iniezioni, tuttavia può essere necessario ricorrere al trattamento insulinico intensivo per raggiungere l'ottimizzazione della glicemia.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Le donne con diabete pre-gestazionale tipo 1 devono essere trattate con pluri-somministrazioni di insulina sc o con l'utilizzo del microinfusore (CSII). Anche nel diabete pre-gestazionale tipo 2 l'ottimizzazione del compenso rende generalmente necessaria l'adozione di una terapia insulinica intensiva.Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Le donne con diabete in gravidanza devono praticare l'autocontrollo domiciliare della glicemia (4-8 misurazioni/die) con misurazioni pre-prandiali, postprandiali (1 ora dopo il pasto) e notturna. Schemi semplificati, a "scacchiera" possono essere utilizzati nel diabete gestazionale trattato con sola dieta.Livello di prova V, Forza della raccomandazione B
È necessario evitare la chetosi durante la gravidanza; sono, quindi, utili controlli quotidiani della chetonuria al risveglio.Livello di prova V, Forza della raccomandazione B
La terapia nutrizionale in gravidanza deve essere personalizzata, tenendo conto sia delle abitudini alimentari della donna diabetica sia del BMI pre-gravidico. Gli obiettivi sono: adeguata nutrizione materna e fetale, adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale e controllo glicemico ottimale in assenza di chetonuria.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Pazienti ricoverati
La diagnosi di diabete mellito deve essere chiaramente riportata nella cartella clinica di tutti i pazienti diabetici ricoverati in ospedale.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Qualora venga occasionalmente riscontrata iperglicemia durante un ricovero ospedaliero, è opportuno effettuare la determinazione dell'HbA1c, allo scopo di identificare uno stato di diabete misconosciuto.Livello di prova V, Forza della raccomandazione B
In tutti i pazienti diabetici ricoverati deve essere monitorata la glicemia capillare e i risultati riportati in cartella, in modo da renderli accessibili a tutti i membri dell'équipe curante.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Per ogni paziente deve essere definito un programma di trattamento dell'ipoglicemia. Gli episodi occorsi durante il ricovero ospedaliero devono essere registrati sulla cartella clinica.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il ricovero non è il momento più idoneo all'impostazione di un programma educativo organico sulla malattia diabetica. Tuttavia, un intervento educativo su alcuni aspetti essenziali - quali le modalità di iniezione dell'insulina, i principi dell'autocontrollo -deve essere fornito al diabetico prima della dimissione.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
I pazienti non noti come diabetici che manifestino iperglicemia in occasione di un ricovero ospedaliero devono essere avviati a una valutazione presso il servizio diabetologico di riferimento.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Gli obiettivi glicemici
Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche:Livello di prova II, Forza della raccomandazione B Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un raggiungimento graduale degli obiettivi glicemici.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il trattamento
L'utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
La terapia insulinica per via sottocutanea deve preferibilmente seguire uno schema programmato, frequentemente adattato ai valori glicemici rilevati. Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell'iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente "al bisogno" ( sliding scale) non è raccomandato in quanto poco efficace.Livello di prova IV, Forza della raccomandazione B
In pazienti critici e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere effettuata in infusione venosa continua, applicando algoritmi basati su frequenti controlli dei valori glicemici.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
I pazienti non critici, esperti nell'autosomministrazione di insulina e nell'autocontrollo glicemico, possono essere autorizzati a proseguire l'autogestione anche durante il ricovero, concordandone le modalità con l'équipe curante.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nei pazienti già in trattamento con microinfusore (CSII) può essere utile proseguire tale modalità di somministrazione della terapia anche durante il ricovero ospedaliero, purché ne sia possibile la corretta gestione nella specifica situazione clinica.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Anziani
Il compenso glicemico e il trattamento ipoglicemizzante
Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Se le condizioni generali sono relativamente buone, il valore di HbA1c potrà essere compreso tra 6,5% e 7,5%.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo, con valori di HbA1c compresi tra 7,5% e 8,5%.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nei diabetici anziani lo schema di automonitoraggio dovrebbe essere commisurato al grado di autosufficienza e quindi alle singole capacità funzionali, affettive e cognitive. Lo schema deve essere basato sugli obiettivi glicemici e di HbA1c programmati, sulle reali possibilità di modificare la terapia e sul rischio di ipoglicemia.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Se in un soggetto anziano è indicata una terapia con antidiabetici orali, non è opportuno l'utilizzo di clorpropamide e glibenclamide.Livello di prova V, Forza della raccomandazione B
In diabetici anziani con valori di creatininemia ≥1,5 mg/dl (≥1,4 mg/dl nel sesso femminile), o livelli di clearance della creatinina indicativi di ridotta funzionalità renale, non è opportuno l'uso di metformina, dato il maggior rischio di acidosi lattica.Livello di prova IV, Forza della raccomandazione B
In diabetici anziani trattati con metformina il controllo della creatininemia dovrebbe essere effettuato almeno una volta all'anno e in occasione di ogni incremento posologico. In soggetti di età >= 80 anni o con ridotta massa muscolare è preferibile la misurazione della clearance della creatinina.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C
Il rischio cardiovascolare e il trattamento farmacologico
Alla prima visita, in tutti i pazienti anziani con diabete deve essere eseguita una valutazione del rischio cardiovascolare.Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B
Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del paziente.Livello di prova II, Forza della raccomandazione B
Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL ≥130 mg/dl, è necessaria la terapia farmacologia in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico deve poi essere ricontrollato almeno annualmente.Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Nei diabetici anziani che necessitano di terapia farmacologia antiipertensiva, l'obiettivo del trattamento deve prevedere il raggiungimento di valori pressori <140/80, se ben tollerati. Un ulteriore abbassamento dei valori pressori (<130/80) può comportare un beneficio aggiuntivo.Livello di prova I, Forza della raccomandazione A
Dato che i soggetti in età avanzata possono manifestare una scarsa tolleranza alla riduzione dei valori pressori (in particolare in caso di pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica) il trattamento antiipertensivo dovrebbe essere instaurato e titolato gradualmente.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
In diabetici anziani in terapia con ACE-inibitori o con sartani dovrebbero essere effettuati controlli della funzionalità renale e della potassiemia entro 1-2 settimane dall'inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
In diabetici anziani in terapia con tiazidici o diuretici dell'ansa dovrebbero essere effettuati controlli di sodiemia e potassiemia entro 1-2 settimane dall'inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
La valutazione funzionale
Il paziente anziano con diabete tipo 2 dovrebbe avere una valutazione multidimensionale geriatrica e una valutazione delle sindromi geriatriche.Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B
La valutazione deve includere la misura delle funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
La valutazione funzionale deve essere completata da un accertamento delle comorbilità e dello stato nutrizionale.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici che ne possono derivare e le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Nei diabetici anziani dovrebbero essere valutati periodicamente l'apporto alimentare, lo stato nutrizionale e l'idratazione, fornendo indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socio-economico e culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo. Dovrà sempre essere valutato anche il rischio di una malnutrizione calorico-proteica, condizione assai frequente nella persona anziana.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
Il diabetico anziano presenta un rischio aumentato di depressione maggiore, per cui particolare attenzione deve essere posta alla ricerca di sintomi suggestivi di tale diagnosi, sia nel corso della valutazione iniziale, sia in occasione di peggioramenti dello stato clinico non altrimenti giustificabili.Livello di prova III, Forza della raccomandazione C
Il diabetico anziano dovrebbe essere invitato a tenere una registrazione aggiornata dei farmaci assunti, da presentare al medico curante. Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C
Il medico curante di un diabetico anziano dovrebbe prendere in considerazione la possibile presenza di un decadimento cognitivo, sia nel corso della valutazione iniziale, sia in presenza di un declino non altrimenti giustificabile dello stato clinico che si manifesti, ad esempio, con un'aumentata difficoltà nella cura di sé.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C
Lo screening annuale del diabetico anziano dovrebbe prevedere la ricerca di sintomi di incontinenza.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C
Il diabetico anziano dovrebbe essere interrogato su eventuali episodi di cadute a terra. In tal caso, ne andranno indagate le cause (per es. farmaci, fattori ambientali, ecc.).Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C
Durante la valutazione iniziale, il diabetico anziano dovrebbe essere interrogato sulla eventuale presenza di dolore cronico.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C
Ogni Residenza Sanitaria Assistenziale che ospiti pazienti diabetici dovrebbe avere un piano o un protocollo concordato di assistenza diabetologica, sottoposto a regolari revisioni.Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B
