ADA 2008
Inserito da am.zaccheddu il Lun, 31/03/2008 - 12:36
Organismo di produzione:
American Diabetes Association
Popolazione target:
Pazienti con diabete mellito di tipo 1, di tipo 2, gestazionale
Definizione di patologia:
Diabete mellito
Glicemia a digiuno >=126 mg/dl (7.0 mmol/l). Digiuno è definito come
assenza di introito di calorie per almeno 8 ore (in assenza di
iperglicemia inequivocabile questi criteri dovrebbero
essere confermati ripetendo i test durante giorni differenti)
oppure
Sintomi di iperglicemia e glicemia casuale >=200 mg/dl (11.1
mmol/l). Casuale si definisce come in qualsiasi momento del giorno
indipendentemente dall’ultimo pasto. I sintomi classici di iperglicemia
comprendono poliuria, polidipsia e perdita di peso inspiegabile
oppure
Glicemia >=200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 ore dopo test orale di
tolleranza al glucosio. Il test dovrebbe essere eseguito come descritto
dall’Organizzazione Mondiale di Sanità, usando un carico di glucosio
contenente l’equivalente di 75 g di glucosio anidro disciolto in acqua
(in assenza di iperglicemia inequivocabile questi criteri dovrebbero
essere confermati ripetendo i test durante giorni differenti)
Prediabete
Una iperglicemia non sufficiente a soddisfare i criteri diagnostici per diabete è categorizzata come:
- alterata glicemia a digiuno = glicemia a digiuno tra 100 mg/dl (5.6 mmol/l)
- 125 mg/dl (6.9 mmol/l) ridotta tolleranza al glucosio = test
di tolleranza a 75g. di glucosio per os = glicemia a 2 ore tra 140
mg/dl (7.8 mmol/l) e 199 mg/dl (11.0 mmol/l)
L'alterata glicemia a digiuno e la ridotta tolleranza al glucosio sono
stati ufficialmente denominati “pre-diabete.” Entrambi tipi di
pre-diabete sono fattori di rischio per diabete e malattia
cardiovascolare.
Tabella Sinossi metodologica Organismo e anno di produzione:
American Diabetes Association - Professional Practice Committee, 2008
Temi trattati dalla linea guida:
Diagnosi, screening, prevenzione, gestione/autogestione, terapia, prevenzione e gestione delle complicanze, aspetti organizzativi dell’assistenza, popolazioni specifiche di pazienti
Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:
Schema di grading:
Livelli di evidenza
A
Evidenza non sperimentale schiacciante, ad es. regola del “tutti o nessuno” sviluppata dal Centre of Evidence-Based Medicine di Oxford
Evidenza da RCT ben condotti adeguatamente potenziati, comprendente:
B
Evidenza da uno studio caso-controllo ben condotto
Evidenza da RCT ben condotti adeguatamente potenziati, comprendente:
C
Evidenza conflittuale, con un peso di evidenza che supporta la raccomandazione
E
Forza delle raccomandazioni
Non specificata
Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:
Eventuale revisione:
SI, annuale (con pubblicazione di consensus statements e technical reviews su temi specifici, se necessario, anche prima della revisione)
Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:
Presenza di un’analisi economica:
Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:
Presenza di documenti aggiuntivi:
Disponibilità della versione full-text on line:
Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:
Descrizione della strategia di implementazione:
Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni Screening:
Test per Pre-diabete e Diabete
Il test per pre-diabete e diabete tipo 2 in persone adulte asintomatiche dovrebbe essere considerato in caso di sovrappeso o obesità (BMI >25 kg/m2) ed in presenza di uno o più ulteriori fattori di rischio per diabete. In assenza di tali fattori di rischio, i test dovrebbero essere eseguiti dall'età di 45 anni. (B)
Se i test sono normali, ripetere il test almeno ogni 3 anni. (E)
Il test orale di tolleranza al glucosio può essere considerato in pazienti con alterata glicemia a digiuno per meglio definire il rischio di diabete. (E)
In coloro i quali sia stato identificato un pre-diabete ricercare, e se appropriato trattare, altri fattori di rischio di malattie cardiovascolari. (B)
Test per diabete tipo 2 in bambini
Eseguire i test su bambini in sovrappeso (Indice di Massa Corporea >85° percentile per età e sesso, peso per altezza >85° percentile, o peso >120% rispetto a quello ideale rispetto all'altezza) e con due dei seguenti fattori di rischio:
Ricerca e diagnosi di diabete mellito gestazionale
Per lo screening del diabete mellito gestazionale utilizzare l'analisi dei fattori di rischio e, se appropriato, il test orale di tolleranza al glucosio. (C)
Le donne con diabete mellito gestazionale dovrebbero essere sottoposte a screening per diabete 6-12 settimane dopo il parto e dovrebbero essere seguite con screening successivi per lo sviluppo di diabete o pre-diabete. (E)
Diagnosi:
Diagnosi di diabete
La glicemia a digiuno è il test da preferire per la diagnosi di diabete in bambini e adulti non in gravidanza. (E)
Prevenzione primaria:
Prevenzione / Dilazione della comparsa del Diabete tipo 2
Ai pazienti con ridotta tolleranza al glucosio (A) o alterata glicemia a digiuno (E) dovrebbe essere garantito un counseling per un calo ponderale del 5-10%, così come per l'incremento dell'attività fisica ad almeno 150 min alla settimana di attività moderata, come ad esempio il cammino.
In aggiunta al counseling sugli stili di vita, nelle persone con rischio molto alto (associazione di ridotta tolleranza al glucosio e alterata glicemia a digiuno e altri fattori di rischio) e nelle persone obese di età inferiore ai 60 anni può essere considerata la metformina. (E)
Il monitoraggio per lo sviluppo del diabete dovrebbe essere condotto annualmente nelle persone con pre-diabete. (E)
Prevenzione primaria del diabete
Nei soggetti con alto rischio di sviluppare diabete tipo 2 sono raccomandati programmi strutturati che enfatizzino un cambiamento degli stili di vita, comprendenti una moderata perdita di peso (7% del peso corporeo) e attività fisica regolare (150 min/settimana), in associazione a strategie dietetiche, comprendenti la riduzione di introito di calorie e di grassi con la dieta; tali programmi possono infatti ridurre il rischio di sviluppo di diabete. (A)
Gli individui ad alto rischio di diabete tipo 2 dovrebbero essere incoraggiati a seguire le raccomandazioni sul consumo di fibre (14 g fibre/1,000 kcal) e di cibi con farine di cereali integrali (metà dei cereali consumati)del Dipartimento di Agricoltura Americano (USDA). (B)
Terapie non farmacologiche:
Terapia nutrizionale
Raccomandazioni generali
Gli individui con pre-diabete o diabete dovrebbero ricevere una terapia medica nutrizionale personalizzata in modo tale da raggiungere gli obiettivi terapeutici, preparata preferibilmente da parte un dietista abilitato con esperienza nelle componenti della terapia nutrizionale per diabetici. (B)
Bilancio energetico, sovrappeso e obesità
Si è osservato che negli individui sovrappeso e obesi insulino-resistenti una modesta riduzione del peso riduce la resistenza all’insulina. Pertanto un calo ponderale è raccomandato in tutti gli individui soprappeso o obesi diabetici o a rischio di diabete. (A)
A breve termine (fino a 1 anno) possono essere efficaci sia una dieta a basso contenuto di carboidrati, sia una dieta ipolipidica ipocalorica. (A)
Nei pazienti in dieta a basso consumo di carboidrati si deve monitorare il profilo lipidico, al funzionalità renale e l’apporto proteico (in coloro che presentano nefropatia), aggiustando la terapia ipoglicemizzante secondo necessità. (E)
L’attività fisica e le modificazioni comportamentali sono componenti importanti dei programmi di calo ponderale e sono molto utili nel mantenimento del peso-forma. (B)
Apporto lipidico nella gestione del diabete
L’apporto di grassi saturi dovrebbe essere <7% delle calorie totali. (A)
L’apporto di trans-grassi dovrebbe essere minimizzato. (E)
Apporto di carboidrati nella gestione del diabete
Il monitoraggio dei carboidrati mediante conta dei carboidrati, scambi o stime basate sull’esperienza, resta una strategia fondamentale nel raggiungimento del controllo glicemico. (A)
Negli individui con diabete l’uso di indice glicemico e di carico glicemico può fornire un ulteriore modesto vantaggio nel controllo glicemico rispetto a quanto è ottenibile considerando esclusivamente I carboidrati totali. (B)
Altre raccomandazioni nutrizionali
Polialcoli e dolcificanti non-nutritivi sono sicuri se vengono consumati entro i livelli giornalieri accettabili stabiliti dalla Food and Drug Administration (FDA). (A)
Se un adulto con diabete decidono di consumare alcool, l’apporto giornaliero deve essere limitato a una quantità moderata (un bicchiere al di o meno per le donne adulte e 2 bicchieri al di o meno per gli uomini adulti). (E)
Supplementi quotidiani con antiossidanti, come vitamina E e C e carotene non è consigliabile, in quanto mancano evidenze di efficacia e vi sono dubbi sulla sicurezza a lungo termine. (A)
Non si raccomanda l’uso di supplementi a base di cromo nelle persone con diabete o obesità, in quanto i benefici non sono stati dimostrati. (E)
Gestione e autogestione:
Controllo glicemico
A1C:
Misurare la A1C almeno due volte all’anno nei pazienti che raggiungono gli obbiettivi del trattamento (e che mantengono una glicemia stabile). (E)
Misurare la A1C presso i centri diabetici permette di assumere decisioni tempestive su eventuali modifiche della terapia, qualora necessarie. (E)
Obiettivi glicemici:
É chiaramente dimostrato che abbassare la A1C ad un livello medio di circa 7% riduce la complicanze microvascolari e la neuropatia e, probabilmente, le complicanze macrovascolari. Perciò, in generale, il target di A1C è < 7% nei soggetti adulti non in gravidanza. (A)
Studi epidemiologici suggeriscono un beneficio incrementale (anche se di piccola entità in termini assoluti) se la A1C viene ridotta da 7% ad un range di normalità. Perciò, qualora possibile, in pazienti selezionati e in assenza di episodi significativi di ipoglicemia il target per la A1C è vicino alla normalità (<6%). (B)
Un controllo meno rigoroso di A1C può essere appropriato in pazienti con storia di severa ipoglicemia, pazienti con ridotta aspettativa di vita, bambini, pazienti con comorbilità, e pazienti con diabete di vecchia data e minime o stabili complicanze microvascolari. (E)
Autogestione
Automonitoraggio della glicemia:
L’automonitoraggio della glicemia dovrebbe essere effettuato tre o più volte al giorno in pazienti sottoposti ad iniezioni multiple di insulina o a terapia con insulina in pompa. (A)
Nei pazienti con somministrazioni di insulina meno frequenti, in terapia non insulinica, o in sola terapia medica nutrizionale, l’automonitoraggio della glicemia può essere utile per raggiungere gli obbiettivi glicemici. (E)
Per raggiungere gli obbiettivi glicemici postprandiali può essere appropriato l’automonitoraggio della glicemia post prandiale. (E)
Nel prescrivere l’automonitoraggio della glicemia assicurarsi che i pazienti ricevano istruzioni iniziali e valutazioni periodiche sulla tecnica di automonitoraggio della glicemia e sulla loro abilità ad usare i dati per adattare la terapia. (E)
Educazione alla autogestione del diabete:
Le persone con diabete dovrebbero ricevere una educazione alla autogestione del diabete in accordo con gli standard nazionali al momento della diagnosi, e successivamente qualora se creasse il bisogno. (B)
Le modifiche comportamentali associate alla autogestione sono gli obiettivi essenziali della educazione alla autogestione, e la loro misurazione e monitoraggio dovrebbero essere parte del percorso di cura. (E)
L'educazione alla autogestione dovrebbe considerare aspetti psicosociali, dal momento che il benessere emotivo è fortemente associato alla positività degli esiti del diabete. (C)
Aspetti psicosociali
Gestione/autogestione e valutazione psicosociale:
La valutazione della situazione psicologica e psico-sociale dovrebbe essere parte della gestione medica del diabete. (E)
Lo screening psicosociale e il follow-up dovrebbero includere – anche se non esclusivamente – atteggiamenti nei confronti della malattia, aspettative della gestione medica e degli esiti, affettività/umore, qualità della vita generale e legata al diabete, risorse (finanziarie, sociali, emotive) e anamnesi psichiatrica. (E)
Effettuare screening per problemi psicosociali come depressone, ansia, disturbi alimentari e deterioramento cognitivo quando l’aderenza alle prescrizioni mediche è scarsa. (E)
Stili di vita
Attività fisica:
Le persone con diabete dovrebbero essere incoraggiate a effettuare almeno 150 min/settimana di attività fisica aerobica di moderata intensità (50–70% della frequenza cardiaca massima). (A)
In assenza di controindicazioni le persone con diabete mellito tipo 2 dovrebbero essere incoraggiate a eseguire training contro resistenza 3 volte alla settimana. (A)
Cessazione del fumo:
Consigliare l’astensione dal fumo. (A)
Il counselling e altre forme di trattamento per l’astensione dal fumo dovrebbero essere componenti abituali della cura del diabete. (B)
Terapia farmacologica:
Ipoglicemia
Il glucosio (15-20 g) è il trattamento preferibile per i pazienti con ipoglicemia e coscienza integra, per quanto qualsiasi forma di carboidrato che contenga glucosio può essere utilizzato. Nel caso l'automonitoraggio della glicemia eseguito a15 minuti dal trattamento mostri un protrarsi della ipoglicemia, il trattamento dovrebbe essere ripetuto. Un volta che l'automonitoraggio della glicemia sia ritornato a valori di normalità, il
soggetto dovrebbe consumare un pasto o uno spuntino per prevenire una recidiva
della ipoglicemia. (E)
Il glucagone dovrebbe essere prescritto a tutti i soggetti con rischio significativo di grave ipoglicemia, e i caregiver o i familiari di questi soggetti dovrebbero essere addestrati alla sua somministrazione.
Il glucagone non è somministrabile esclusivamente da parte dei soli professionisti sanitari. (E)
I soggetti non consapevoli di ipoglicemia o con uno o più episodi di grave ipoglicemia dovrebbero essere consigliati ad aumentare i target glicemici per evitare tassativamente recidive di ipoglicemia per almeno molte settimane allo scopo di annullare in parte la inconsapevolezza della ipoglicemia e ridurre il rischio di futuri episodi. (B)
Vaccinazioni
Una volta all'anno fornire il vaccino antinfluenzale a tutti i pazienti diabetici di età >= 6 mesi di età. (C)
Almeno una volta nella vita offrire il vaccino antipneumococcico agli adulti con diabete. Una singola rivaccinazione è raccomandata ai soggetti di età >= 65 anni, se vaccinati in età inferiore ai 65 anni, e somministrazione precedente effettuata da >5 anni. Altre indicazioni per una ripetizione di vaccinazione includono la sindrome nefrosica, la malattia renale cronica, e altre condizioni di compromissione immunitaria, quali il periodo post trapianto. (C)
Prevenzione e gestione delle complicanze:
Retinopatia
Raccomandazioni generali
Per ridurre il rischio o per rallentare la progressione di retinopatia, ottimizzare il controllo glicemico. (A)
Per ridurre il rischio o per rallentare la progressione di retinopatia, ottimizzare il controllo della pressiona arteriosa. (A)
Screening
I pazienti con diabete tipo 2 dovrebbero sottoporsi ad esame completo, con dilatazione pupillare, da parte di un oculista o optometrista subito dopo la diagnosi di diabete. (B)
I successivi esami per i pazienti con diabete mellito tipo 2 dovrebbero essere ripetuti una volta l'anno da parte di un oculista od optometrista. Una minor frequenza (ogni 2-3 anni) può essere considerata in seguito ad uno o più esami negativi. Le visite saranno più frequenti in caso di retinopatia in progressione. (B)
Le donne con diabete pre-esistente, in corso di programmazione di gravidanza o in corso di gravidanza, dovrebbero sottoporsi ad esame completo dell'occhio ed essere informate sul rischio di sviluppo e/o progressione della retinopatia diabetica. L'esame dell'occhio dovrebbe essere eseguito nel primo trimestre con frequenti controlli lungo la gravidanza e per 1 anno dopo il parto. (B)
Trattamento
Inviare tempestivamente ad un oculista, competente e con esperienza nella gestione e trattamento della retinopatia diabetica, i pazienti con qualsiasi grado di edema maculare, retinopatia diabetica nonproliferativa grave, o qualsiasi retinopatia proliferativa. (A)
La terapia fotocoagulativa laser è indicata per ridurre il rischio di perdita del visus in pazienti con altro rischio di retinopatia proliferativa, edema maculare clinicamente significativo, ed in alcuni casi di retinopatia diabetica nonproliferativa grave. (A)
La presenza di retinopatia non controindica la terapia con aspirina utilizzata per cardioprotezione, in quanto tale terapia non aumenta il rischio di emorragia retinica. (A)
Neuropatia
Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening per polineuropatia distale simmetrica al momento della diagnosi e successivamente almeno una volta l'anno, utilizzando semplici test clinici. (B)
I test elettrofisiologici sono raramente necessari, eccetto in situazioni in cui il quadro clinico sia atipico. (E)
Informare tutti i pazienti riguardo alla cura autogestita dei piedi. Per coloro che sono affetti da polineuropatia distale simmetrica facilitare un addestramento approfondito sulla cura del piede ed inviare a valutazione per calzature speciali. (B)
Alla diagnosi di diabete tipo 2 dovrebbe essere istituito lo screening per segni e sintomi di neuropatia disautonomica. Test speciali sono raramente necessari e probabilmente non modificano la gestione o gli esiti. (E)
I trattamenti per il sollievo dei sintomi specifici della polineuropatia distale simmetrica e della neuropatia disautonomica sono raccomandati in quanto migliorano la qualità di vita del paziente. (E)
Nefropatia
Raccomandazioni generali
Per ridurre il rischio o rallentare la progressione di nefropatia, ottimizzare il controllo glicemico. (A)
Per ridurre il rischio o rallentare la progressione di nefropatia, ottimizzare il controllo della pressione arteriosa. (A)
Screening
In tutti i pazienti con diabete di tipo 2, a partire dal momento della diagnosi, eseguire annualmente il test per valutare l'escrezione di albumina. (E)
In tutti i pazienti adulti con diabete misurare almeno una volta all'anno la creatinina sierica, indipendentemente dal grado di escrezione urinaria di albumina. la creatinina sierica dovrebbe essere utilizzata per stimare la velocità di filtrazione glomerulare e lo stadio di gravità della malattia renale cronica, se presente. (E)
Trattamento
Per il trattamento dei pazienti non in gravidanza con micro- o macroalbuminuria, dovrebbero essere usati gli ACE inibitori o i bloccanti il recettore dell'angiotensina. (A)
Adeguati confronti testa a testa tra ACE inibitori e bloccanti il recettore dell'angiotensina non sono al momento disponibili; vi sono tuttavia prove ricavate da studi clinici a supporto di ciascuna delle seguenti affermazioni:
nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione arteriosa e microalbuminuria, sia gli ACE inibitori che i bloccanti il recettore dell'angiotensina hanno mostrato di ritardare la progressione a microalbuminuria. (A)
nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione arteriosa, macroalbuminuria e insufficienza renale (creatinina sierica >1.5 mg/dl), i bloccanti il recettore dell'angiotensina hanno mostrato di ritardare la progressione della nefropatia. (A)
nel caso una classe di tali farmaci non sia tollerata, l'altra classe dovrebbe essere prescritta in sostituzione. (E)
La riduzione dell'introito di proteine a 0.8-1.0 g x kg di peso -1 x giorno-1 nei soggetti con diabete e stadi iniziali di malattia renale cronica, e a 0.8-1.0 g x kg di peso-1 x giorno-1 nei soggetti con stadi avanzati di malattia renale cronica, può migliorare i parametri di funzionalità renale (ad esempio escrezione urinaria di albumina e velocità di filtrazione glomerulare), e pertanto è raccomandata. (B)
Quando si utilizzano ACE inibitori, bloccanti il recettore dell'angiotensina o diuretici, controllare la creatinina sierica e la kaliemia per lo sviluppo di malattia renale acuta ed iperKaliemia. (E)
Si raccomanda il monitoraggio continuato dell'escrezione urinaria di albumina per valutare sia la risposta alla terapia che la progressione di malattia. (E)
Nel caso vi sia incertezza riguardo alla eziologia della malattia renale (sedimento urinario, assenza di retinopatia, rapido declino della velocità di filtrazione glomerulare), difficoltà nella gestione o malattia renale avanzata considerare l'invio a ad medico con esperienza nella cura delle malattie renali. (B)
Ipertensione arteriosa
Screening e diagnosi
La pressione arteriosa dovrebbe essere misurata ad ogni visita di routine per il diabete. I pazienti con riscontro di pressione sistolica >= 130 mmHg o diastolica >= 80 mmHg dovrebbero rivalutare la pressione arteriosa in una giornata differente. Rilievi ripetuti di pressione sistolica >= 130 mmHg o diastolica >= 80 mmHg confermano la diagnosi di ipertensione arteriosa (C)
Obiettivi
I pazienti con diabete dovrebbero essere trattati per ottenere una pressione sistolica <130 mmHg. (C)
I pazienti con diabete dovrebbero essere trattati per ottenere una pressione diastolica <80 mmHg. (B)
Trattamento
Ai pazienti con pressione sistolica di 130-139 mmHg o pressione diastolica di 80-89 mmHg può essere prescritta unicamente la modifica degli stili di vita per un massimo di 3 mesi, e quindi, nel caso di obiettivi non raggiunti, l'aggiunta della terapia farmacologica. (E)
Pazienti con ipertensione arteriosa più grave (pressione sistolica >= 140 o diastolica >= 90 mmHg) dovrebbero ricevere alla diagnosi o alle visite di controllo la terapia farmacologica in aggiunta alla terapia degli stili di vita (A)
La terapia farmacologica per i pazienti con diabete ed ipertensione dovrebbe includere o un ACE inibitore o un bloccante il recettore della angiotensina. Nel caso una classe di tali farmaci non sia tollerata, l'altra classe dovrebbe essere prescritta in sostituzione. Nel caso sia necessario raggiungere gli obiettivi glicemici, un diuretico tiazidico dovrebbe essere aggiunto ai pazienti con velocità di filtrazione glomerulare stimata 50 ml/min per 1.73 m2 ed un diuretico dell'ansa per i pazienti con velocità di filtrazione glomerulare stimata <50 ml/min per 1.73 m2. (E)
In genere è necessaria una politerapia (due o più farmaci alla dose massima) per raggiungere gli obiettivi pressori. (B)
Nel caso di utilizzo di ACE inibitore, bloccante il recettore della angiotensina o diuretico tiazidico la funzione renale e il potassio sierico dovrebbero essere strettamente controllati. (E)
Nelle pazienti in gravidanza con diabete e ipertensione arteriosa cronica, sono suggeriti come obiettivi di pressione arteriosa i valori di 110-129/65-79 mmHg, nell'interesse della salute materna a lungo termine e per minimizzare il difetto di crescita fetale. Gli ACE inibitori e i bloccanti il recettore della angiotensina sono controindicati durante la gravidanza. (E)
Farmaci antiaggreganti
Usare l'aspirina (75-162 mg/giorno) come strategia per la prevenzione secondaria nei soggetti con diabete e storia di malattia cardiovascolare. (A)
Usare l'aspirina (75-162 mg/giorno) come strategia per la prevenzione primaria nei soggetti con diabete tipo 2 ed aumento del rischio cardiovascolare, inclusi coloro con età maggiore di 40 anni o con fattori di rischio addizionali (storia familiare di malattia cardiovascolare, ipertensione arteriosa, fumo, dislipidemia o albuminuria). (A)
La terapia con aspirina non è raccomandata nei soggetti di età inferiore a 30 anni, data l'assenza di prove di beneficio, ed è controindicata nei pazienti di età inferiore a 21 anni a causa dell'associato rischio di sindrome di Reye. (E)
La terapia combinata con altri farmaci antiaggreganti, come il clopidogrel in associazione all'aspirina, dovrebbe essere utilizzata in pazienti con grave e progressiva malattia cardiovascolare. (C)
Altri farmaci antiaggreganti possono essere una ragionevole alternative in pazienti con alto rischio ed allergia all'aspirina, tendenza al sanguinamento, soggetti in terapia anticoagulante, recente sanguinamento gastrointestinale, soggetti con malattia epatica clinicamente attiva non candidati alla terapia con aspirina. (E)
Disfunzione erettile
Dati non diponibili
Cura dentale
Dati non diponibili
Cura del piede
Sottoporre tutti i pazienti con diabete ad esame completo del piede per identificare i fattori di rischio predittivi di ulcere ed amputazioni. L'esame del piede può essere compiuto in un setting di cure primarie e dovrebbe includere l'uso del monofilamento, diapason, palpazione ed ispezione visiva. (B)
Fornire istruzioni per la cura generale del piede in autogestione a tutti i pazienti con diabete. (B)
Un approccio multidisciplinare è raccomandato per i soggetti con ulcere del piede e piedi ad alto rischio, specialmente quelli con storia di ulcera o amputazione pregresse. (B)
Inviare a specialisti della cura del piede i pazienti con abitudine al fumo, con perdita delle sensibilità e deformità anatomiche, con storia pregressa di complicanze delle estremità inferiori, per una cura preventiva continuativa ed a sorveglianza per tutta la vita. (C)
Cardiopatia coronarica (screening e trattamento)
Screening
Nei pazienti asintomatici, valutare i fattori per la stratificazione del rischio a 10 anni, e trattare di conseguenza i fattori di rischio. (B)
Trattamento
Nei pazienti con malattia cardiovascolare nota, dovrebbero essere impiegati ACE inibitori, aspirina e statine (se non controindicati) per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari. (A)
In pazienti con pregresso infarto del miocardio, aggiungere un beta-bloccante (se non controindicato) per ridurre la mortalità. (A)
In pazienti di età superiore a 40 anni e con altro fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa, storia familiare, dislipidemia, microalbuminuria, neuropatia disautonomica cardiaca o fumo) dovrebbero essere impiegati ACE inibitori, aspirina e statine per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari. (B)
La metformina ed i tiazolidinedioni sono controindicati nei pazienti trattati per scompenso cardiaco congestizio. (C)
Dislipidemia
Screening
Nella maggioranza dei pazienti adulti misurare il profilo lipidemico a digiuno almeno una volta all'anno. Negli adulti con valori di lipidemia di basso rischio (colesterolo LDL <100 mg/dl, colesterolo HDL >50 mg/dl e trigliceridi <150 mg/dl), la misurazione può essere ripetuta ogni 2 anni. (E)
Raccomandazioni per il trattamento ed obiettivi
Per migliorare il profilo lipidemico dei pazienti con diabete dovrebbe essere raccomandata la modifica degli stili di vita focalizzata alla riduzione di introito di grassi saturi, grassi trans e colesterolo, alla riduzione del peso (se indicata) ed all'incremento dell'attività fisica. (A)
La terapia con statine dovrebbe essere aggiunta alla terapia degli stili di vita, indipendentemente dai valori basali di lipidemia, nei pazienti diabetici
con manifesta patologia cardiovascolare (A)
senza patologia cardiovascolare ed età superiore a 40 anni e con uno o più fattori di rischio per patologia cardiovascolare. (A)
Nei soggetti senza patologia cardiovascolare manifesta, l'obiettivo principale è un colesterolo LDL <100 mg/dl (2.6 mmol/l)
Nei soggetti con patologia cardiovascolare manifesta una possibile opzione terapeutica è un obiettivo di colesterolo LDL <70 mg/dl (1.8 mmol/l), usando la statina alla massima dose. (E)
Nel caso i pazienti in trattamento non raggiungano i sopraccitati obiettivi usando la massima dose tollerata di statina, la riduzione di colesterolo di circa il 40% rispetto ai valori iniziali è un obiettivo alternativo. (A)
Sono auspicabili livelli di trigliceridi <150 mg/dl (1.7 mmol/l) e livelli di colesterolo HDL >40 mg/dl (1.0 mmol/l) nei maschi e >50 mg/dl (1.3 mmol/l) nelle femmine. Comunque, il colesterolo LDL rimane l'obiettivo preferibile della terapia con statine. (C)
La terapia combinata con statine ed altri agenti ipolipemizzanti può essere considerate per raggiungere gli obiettivi lipidemici, tuttavia tale regime non è stato valutato con studi clinici che considerino esiti cardiovascolari o di sicurezza. (E)
La terapia con statine è controindicata in gravidanza. (E)
Aspetti organizzativi dell'assistenza:
Gestione del diabete in ambiente scolastico e in Day Care
Un programma medico di gestione individualizzata del diabete dovrebbe essere sviluppata da parte del genitore / tutore e del gruppo sanitario antidiabetico del singolo studente. (E)
Un numero adeguato di soggetti del personale scolastico dovrebbe essere addestrato alle procedure indispensabili per la gestione del diabete (tra cui il monitoraggio dei livelli di glicemia e la somministrazione di insulina e glucagone) e alle azioni adeguate in risposta agli alti e bassi livelli di glicemia. Tale personale scolastico non deve necessariamente appartenere alla professione sanitaria.(E)
Come specificato nel programma medico di gestione individualizzata del diabete e in sintonia con lo sviluppo del ragazzo, lo studente con diabete dovrebbe avere immediato accesso al materiale di gestione del diabete in ogni momento, dovrebbe essergli permesso di monitorare la propria glicemia, ed egli dovrebbe poter intraprendere le azioni necessarie per il trattamento della ipoglicemia in classe o dovunque si trovi in relazione alla attività scolastica. (E)
Gestione del diabete ai campi per diabetici
Ogni campeggiatore dovrebbe avere con se una scheda medica standard, compilata da parte della propria famiglia e dal medico che lo cura per il diabete. (E)
Il personale sanitario dovrebbe essere guidato da un medico esperto nella gestione del diabete di tipo 2 e dovrebbe includere infermieri (tra cui educatori nel campo del diabete ed infermieri specializzati alla gestione clinica del diabete) e dietisti abilitati con esperienza nel campo del diabete. (E)
Tutto il personale del campeggio, inclusi medici, infermieri, dietisti e volontari dovrebbero sottoporsi a valutazione attitudinale per assicurare una adeguata capacità nel lavoro con i bambini. (E)
Popolazioni specifiche:
Diabete gestazionale/donne diabetiche in gravidanza
Gestione pre-concezionale
Nella singola paziente prima dei tentativi per il concepimento, i livelli di A1C dovrebbero essere mantenuti il più possibile prossimi ai livelli di normalità (<7%). (B)
Tutte le donne con diabete in età fertile dovrebbero essere istruite riguardo alla necessità di un buon controllo della glicemia prima della gravidanza e dovrebbero partecipare alla pianificazione familiare. (E)
Le donne con diabete che stanno considerando una gravidanza dovrebbero essere visitate e, se opportuno, trattate per la retinopatia diabetica, la nefropatia, la neuropatia e la malattia cardiovascolare. (E)
I trattamenti utilizzati da tali donne dovrebbero essere valutati prima del concepimento, poiché i farmaci comunemente usati per trattare il diabete e le sue complicanze possono essere controindicati o non raccomandati in gravidanza, incluse le statine, gli ACE inibitori, gli ARB, e la maggior parte delle terapie non insuliniche. (E)
Pazienti ricoverati
Gestione del diabete in ospedale:
tutti i pazienti con diabete ricoverati in ospedale dovrebbero riportare la diagnosi di diabete chiaramente in cartella (E)
in tutti i pazienti con diabete bisogna prescrivere il monitoraggio della glicemia, i risultati del quale devono essere accessibili a tutti i componenti del team sanitario (E)
Target glicemici:
Pazienti critici: la glicemia dovrebbe essere mantenuta il più possibile prossima a 110 mg/dl (6.1 mmol/l) e comunque <140 mg/dl (7.8 mmol/l). (A) Per questi pazienti è necessario un protocollo di infusione di insulina endovena, dimostratosi efficace e sicuro nell'ottenere l'intervallo glicemico desiderato in assenza di aumento del rischio di ipoglicemia severa (E).
Pazienti non critici: non vi sono chiare prove riguardo ad obiettivi glicemici specifici. Studi di coorte suggeriscono che la prognosi è migliore nei pazienti ospedalizzati con glicemia a digiuno <126 mg/dl e con glicemia casuale <180-200 mg/dl, questi obiettivi possono quindi essere ragionevolmente considerati se raggiungibili senza rischi. L'insulina è il farmaco preferibile nella maggioranza dei casi per trattare l'iperglicemia. (E)
Se si teme un rischio di ipoglicemia, alcune istituzioni potrebbero considerare tali livelli glicemici eccessivamente aggressivi come target di partenza. Gli obiettivi glicemici dovrebbero essere sistematicamente ricondotti ai livelli raccomandati attraverso un miglioramento della qualità assistenziale. (E)
Le dosi programmate di insulina prandiale dovrebbero essere poste in appropriata relazione temporale con i pasti e aggiustate in funzione dei livelli glicemici mediante dispositivi portatili. Gli schemi tradizionali di trattamento con insulina "al bisogno" sono inefficaci come monoterapia e sono solitamente non raccomandati. (C)
E' raccomandato l'uso di dosi di correzione o "supplementari" di insulina per correggere l'iperglicemia preprandiale, in aggiunta alla dose programmata prandiale e basale di insulina. (E)
La prescrizione di un monitoraggio della glicemia, con eventuale insulina di correzione, dovrebbe essere intrapreso in ogni paziente non noto come diabetico ma che riceva una terapia ad alto rischio per iperglicemia, inclusa terapia con glucocorticoidi ad alte dosi, inizio di terapia enterale o parenterale, o altre terapie come octreotide o immunosoppressori. (B) Se l'iperglicemia è documentata e persistente, può essere necessaria l'introduzione della terapia con insulina basale/in bolo. Tali pazienti dovrebbero essere trattati per raggiungere gli stessi obiettivi glicemici dei pazienti con diabete noto. (E)
Per ogni paziente dovrebbe essere stabilito un programma per il trattamento dell'ipoglicemia. Gli episodi di ipoglicemia in ospedale dovrebbero essere rilevati. (E)
In tutti i pazienti con diabete ricoverati in ospedale dovrebbe essere dosata la A1C, qualora non sia disponibile un risultato di tale test nei 2-3 mesi precedenti. (E)
Per ogni paziente dovrebbe essere predisposto un programma di istruzione sul diabete che includa una "educazione sulle conoscenze necessarie per la sopravvivenza" e sul follow-up. (E)
I pazienti ricoverati con iperglicemia senza diagnosi di diabete, alla dimissione dovrebbero avere una appropriata programmazione documentata relativa al follow-up diagnostico e di cura. (E)
Anziani
Gli adulti anziani senza compromissione dello stato funzionale e cognitivo, e con una significativa aspettativa di vita dovrebbero essere trattati per il diabete secondo gli obiettivi indicati per i pazienti adulti più giovani. (E)
Gli obiettivi glicemici per gli adulti anziani privi delle caratteristiche di cui sopra dovrebbero essere meno stringenti ad adattati secondo criteri individuali, tuttavia l'iperglicemia sintomatica o il rischio di complicanze acute dell'iperglicemia dovrebbero essere evitati in tutti i pazienti. (E)
Altri fattori di rischio cardiovascolare dovrebbero essere trattati negli adulti anziani considerando la finestra temporale di beneficio attesa e le caratteristiche individuali. Il trattamento della ipertensione è indicato virtualmente in tutti gli adulti anziani, e possono beneficiare della terapia per il controllo della lipidemia e della terapia con aspirina quelli la cui aspettativa di vita è almeno uguale alla durata degli studi di prevenzione primaria e secondaria. (E)
Lo screening per le complicanze del diabete negli adulti anziani dovrebbe essere individualizzato, tuttavia una particolare attenzione dovrebbe essere posta alle complicanze che possono condurre ad una limitazione funzionale. (E)
La gestione del diabete negli istituti carcerari
Il personale dell'istituto carcerario dovrebbe essere addestrato a riconoscere, trattare e riferire riguardo la ipo- ed iperglicemia, incluso lo scompenso metabolico severo. (E)
Al momento dell'entrata in carcere i pazienti con diagnosi di diabete dovrebbero essere sottoposti ad anamnesi medica completa ed esame obiettivo da parte di personale sanitario abilitato con facoltà di prescrivere farmaci in maniera adeguata. I pazienti in trattamento con insulina dovrebbero essere sottoposti a controllo glicemico da sangue capillare entro 1-2 ore dall'arrivo. (E)
La terapie farmacologica e medica nutrizionale dovrebbero essere continuate senza interruzione dal momento dell'entrata nel luogo di detenzione. (E)
Nell'ambiente carcerario dovrebbero vigere regole e procedure sul controllo della glicemia capillare, adattata alla frequenza appropriata per il paziente, in funzione del controllo glicemico e del regime terapeutico, con richiesta al personale di notificare al medico tutti i risultati della glicemia capillare al di fuori dei livelli specificati, secondo indicazione medica. (E)
Nei trasferimenti tra istituti carcerari, una sintesi medica dovrebbe accompagnare il paziente in trasferimento, così come le attrezzature e il trattamento necessari per il diabete. (E)
Il personale carcerario dovrebbe iniziare una pianificazione del rilascio con tempi adeguati ad assicurare la continuità di cura e facilitare l'entrata nel sistema di cura della comunità. (E)
