AACE 2007

Inserito da test il Lun, 21/04/2008 - 17:55

Organismo di produzione:

American Association of Clinical Endocrinologists

Popolazione target:

Pazienti con diabete mellito tipo 1 e 2

Definizione di patologia:

Diabete mellito

Sintomi del diabete (poliuria, polidipsia e calo ponderale) più glicemia casuale >= 200 mg/dl

oppure:

Glicemia a digiuno >=126 mg/dl

oppure:

Glicemia >= 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di glucosio.

Prediabete

Alterazione della glicemia a digiuno: glicemia a digiuno = 100-125 mg/dl

oppure:

Ridotta tolleranza al glucosio: glicemia due ore dopo carico orale di 75 g di glucosio =140-199 mg/dl

Tabella Sinossi metodologica

Organismo e anno di produzione:

American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) - Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force, 2007

Temi trattati dalla linea guida:

Diagnosi, screening, prevenzione, gestione/autogestione, terapia, prevenzione e gestione delle complicanze, aspetti organizzativi dell’assistenza, popolazioni specifiche di pazienti

Elaborazione da parte di un gruppo multidisciplinare:

Schema di grading:

LIVELLO DI EVIDENZA

1) Disegno dello studio o tipo di informazione
RCT; Trial multicentrici; metanalisi di un ampio numero di trial che incorpora nell'analisi valutazioni qualitative
Commento
Trial ben condotti presso uno o più centri medici, con eguaglianza dei gruppi a confronto
Dati ottenuti da un numero sostanziale di trial con potenza adeguata ed un numero sostanziale di soggetti ed eventi
Risultati coerenti ottenuti dalla stesso tipo di popolazione oggetto della raccomandazione - risultati trasferibili
Evidenza non sperimentale schiacciante, prova clinicamente ovvia (ad es. uso di insulina nella chetoacidosi diabetica), regola del "tutti o nessuno"

2) Disegno dello studio o tipo di informazione
RCT; studi di coorte prospettici; metanalisi di studi di coorte; studi caso-controllo
Commento
Limitato numero di studi, ridotto numero di soggetti
Studi ben condotti
Risultati contraddittori o risultati ottenuti da popolazione non rappresentativa di quella oggetto della raccomandazione

3) Disegno dello studio o tipo di informazione
RCT con difetti metodologici; studi controllati non randomizzati; studi osservazionali; serie o report di casi
Commento
Studi con 1 o più difetti metodologici maggiori o 3 o più difetti metodologici minori
Studi non controllati o controlli non adeguati
Dati retrospettivi o osservazionali
Dati conflittuali con livello di prova insufficiente per supportare una raccomandazione finale

4) Disegno dello studio o tipo di informazione
Consenso tra esperti; opinione di esperto basata sull'esperienza; conclusioni dedotte da presupposti teorici; affermazioni non sostenute da prove; informazioni basate sull'esperienza
Commento
Dati di qualità non adeguata per la inclusione in uno dei livelli di prova 1,2 o 3; dati che necessitano di una sintesi della letteratura ed un consenso da parte di un panel di esperti

NOTA: quando possibile il panel assegnava alle raccomandazioni un "grado di conferma scientifica", sostanzialmente assimilabile al concetto di "forza", definito da lettere. Qualora il panel ritenesse che il giudizio clinico fosse più rilevante del livello di prova a supporto della raccomandazione, o in assenza di prove, il "grado" veniva assegnato sulla base del consenso tra gli esperti del panel:

A Prove omogenee da molti RCT ben disegnati con adeguata potenza statistica; prove omogenee da studi di coorte controllati ben disegnati con sufficiente potenza statistica; uno o più studi di livello di evidenza 1 che dimostrino un beneficio molto maggiore del rischio

B Prova da almeno un RCT, o studio di coorte o studio caso-controllo o meta-analisi; uno studio non conclusivo di livello di evidenza 1; uno o più studi di livello di evidenza 2 che dimostrino un beneficio molto maggiore del rischio

C Prova basata sulla esperienza clinica, studi descrittivi, o consenso di opinioni tra esperti; studi non conclusivi di livello di evidenza 1 o 2; uno o più studi di livello di evidenza 3 che dimostrino un beneficio molto maggiore del rischio. L'evidenza non dimostra in modo convincente un netto beneficio o rischio.

D Assenza di giudizio; studi non conclusivi di livello di evidenza 1, 2, o 3 che dimostrino un beneficio molto maggiore del rischio; studi conclusivi di livello di evidenza 1, 2, o 3 che dimostrino un rischio molto maggiore del beneficio.

Presenza di una bibliografia e anno di aggiornamento:

Sì, aggiornata al 2007

Eventuale revisione:

Non riportate modalità di revisione

Dichiarazione di un eventuale conflitto di interessi:

Dichiarato da parte dei membri della Task Force

Presenza di un’analisi economica:

Esplicitazione dei metodi di revisione della letteratura:

Sì, consultato PubMed e non specificati motori di ricerca. Ulteriore ricerca manuale della letteratura specialistica.

Presenza di documenti aggiuntivi:

Disponibilità della versione full-text on line:

Sì, sul sito dell'AACE: www.aace.com/pub/guidelines/ (accesso 17 gennaio 2008)

Descrizione di indicatori di monitoraggio e valutazione:

Descrizione della strategia di implementazione:

Tabella Sinossi contenuto - principali raccomandazioni

Screening:

Sottoporre a screening annualmente i soggetti di età >=30 anni a rischio per sviluppare diabete mellito tipo2 (grado B)

Sottoporre a screening per diabete mellito gestazionale tutte le donne incinte (grado A); le donne a basso rischio dovrebbero essere sottoposte a screening tra la 24° e la 28° settimana di gestazione; le donne ad alto rischio dovrebbero essere sottoposte a screening alla 20° settimana di gestazione (grado B)

Diagnosi:

Utilizzare 1 dei 3 seguenti criteri diagnostici per diagnosticare il diabete mellito (grado B):

Sintomi di diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale inspiegabile) più riscontro occasionale di glicemia >=200 mg/dL

oppure

glicemia a digiuno >=126 mg/dL

oppure

glicemia >=200 mg/dL 2 ore dopo test da carico orale di glucosio 75 g.

Uno dei 3 criteri è sufficiente per fare diagnosi di diabete mellito. In assenza di sicura iperglicemia questi accertamenti devono essere confermati con successiva ripetizione degli esami.

ACE/AACE non raccomanda di utilizzare HbA1c per diagnosticare il diabete mellito. (grado C)

Prevenzione primaria:

Effettuare lo screening con il test di tolleranza al glucosio a 2 ore, o la glicemia a digiuno per identificare il pre-diabete mellito. (grado A)
Iniziare interventi che comprendano le modificazioni degli stili di vita (grado C)

Indirizzare i pazienti presso un dietista accreditato, oppure a programmi/servizi affidabili di dimagrimento per un counseling relativo alla riduzione dell'introito calorico e a strategie nutrizionali; gli obiettivi comprendono:

Obiettivo di calo ponderale: 5% -10% del peso corporeo totale (grado A)
Obiettivo nutrizionale: ridurre l'apporto di grassi a meno del 30% del fabbisogno calorico totale; ridurre l'apporto di grassi saturi a meno del 10% del fabbisogno calorico totale; aumentare l'apporto di fibre a 15 g/1000 kcal più (grado A)

Prescrivere attività fisica regolare (circa 150 minuti alla settimana) (grado A)

Informare i pazienti con pre-diabete mellito riguardo ai fattori di rischio cardiovascolari, come il fumo, l'ipertensione arteriosa e le dislipidemie (grado A)

Trattare in modo aggressivo ipertensione e dislipidemie; queste condizioni rispondono alle modifiche degli stili di vita e alla terapia farmacologica (grado A)

Terapie non farmacologiche:

Terapia nutrizionale

La terapia medica nutrizionale è un componente essenziale di ogni programma globale di gestione del diabete mellito (grado A)
La composizione dei pasti condiziona il controllo glicemico e il rischio cardiovascolare (grado A)
Costruire una dieta individuale per ciascun paziente basata sul peso attuale, regime terapeutico, preferenze alimentari, stile di vita, profilo lipidico (grado A)
ACE/AACE non raccomandano alcuna dieta specifica per i pazienti con diabete mellito (grado D)
L’apporto giornaliero totale di carboidrati dovrebbe rappresentare il 45% - 65% dell’apporto calorico complessivo quotidiano, a meno di specifiche indicazioni (grado D)
L’apporto proteico dovrebbe essere lo stesso delle persone senza diabete mellito: 15% - 20% dell’apporto calorico complessivo quotidiano (grado D)
Il consumo di fibre dovrebbe essere compreso tra 25 e 50 g/die o 15 - 25 g/1000 kcal assunte (grado A)
L’apporto quotidiano di grassi dovrebbe generalmente essere inferiore al 30% dell’apporto calorico complessivo quotidiano (grado D):
- Acidi grassi monoinsaturi e n-3 poliinsaturi nella dieta hanno effetti positivi sul profilo lipidico e dovrebbero costituire gran parte dell’apporto lipidico (grado B)
- I grassi saturi della dieta dovrebbero costituire meno del 10% dell’apporto calorico complessivo quotidiano, con < 300 mg/die di colesterolo (grado A)
- Se il livello di LDL-C è > 100 mg/dL, il consumo di grassi saturi dovrebbe essere limitato a < 7% dell’apporto calorico complessivo quotidiano, e il colesterolo dovrebbe essere limitato a < 200 mg/die (grado A)
L’introito di trans-grassi dovrebbe essere minimizzato, o preferibilmente eliminato (grado D)
La terapia insulinica in bolo basale mediante insulino-analoghi o infusione continua di insulina sottocute associata a conta dei carboidrati e la terapia più fisiologica e consente la maggior flessibilità in termini di scelta alimentare e di tempistica dei pasti (grado B)
La terapia basal bolus mediante un buon piano alimentare può essere altrettanto efficace nei pazienti che non possono o non sono in grado di effettuare una conta dei carboidrati (grado D)
Istruire i pazienti che scelgono di ingerire alcool di limitarne l’assunzione a 1 bicchiere al giorno nelle donne e 2 bicchieri al giorno per gli uomini (grado D)
Le strategie di prevenzione secondaria per il diabete mellito tipo 2 negli individui con alterata regolazione della glicemia includono dieta ad energia controllata, esercizio fisico e calo ponderale (grado A)
Le modificazioni dietetiche per raggiungere gli obiettivi glicemici, lipidici e di pressione arteriosa costituiscono una strategia di prevenzione terziaria per le complicanze del diabete mellito (grado A)
Nei pazienti con malattia renale cronica vanno attuate le seguenti restrizioni: sodio, 1.5 - 2.4 g/die; fosfati, 800 - 1000 mg/die (stadio 3-5); potassio, 2 - 3 g/die (stadio 5 in emodialisi) e 3 - 4 g/die (stadio 5 in dialisi peritoneale); e proteine, 0.8 g/die (stadio 1-2), 0.6 g/die (stadio 3-4), 1.2 g/die (stadio 5 in emodialisi), and 1.3 g/die (stadio 5 in dialisi peritoneale) (grado A)
Per ottimizzare la ritenzione di azoto prescrivere 1 complesso multi-vitaminico al di e una dieta con apporto proteico adeguato nei pazienti con diabete mellito portatori di ulcere non cicatrizzabili; considerare micronutrienti aggiuntivi come zinco e vitamine C e A per os, a seconda della gravità delle ulcere e dello stato nutrizionale del paziente. (grado D)

Gestione e autogestione:

Controllo glicemico

Incoraggiare i pazienti a raggiungere i livelli glicemici il più vicino possibile alla normalità evitando di causare ipoglicemie clinicamente significative (grado A);

Gli obiettivi glicemici includono:
- HbA1c <=6.5% (grado B)
- Glicemia a digiuno <110 mg/dL (grado B)
- Glicemia 2 ore dopo il pasto <140 mg/dL (grado B)
Applicare aggressivamente al momento della diagnosi tutte le componenti appropriate della cura (terapia nutrizionale medica, attività fisica, regime di gestione del peso, interventi farmacologici, educazione all’autogestione del diabete) (grado A)
Incoraggiare tutti i pazienti a sforzarsi di raggiungere gli obiettivi glicemici (grado A)
Considerando le possibili strategie di gestione della glicemia, utilizzare i risultati del monitoraggio glicemico postprandiale e la deviazione standard dei risultati ottenuti dal misuratore dell’automonitoraggio della glicemia (grado B); vi sono dati che dimostrano che la variabilità glicemica è un fattore di rischio indipendente per la malattia microvascolare (grado B)
Valutare separatamente le letture dell’automonitoraggio della glicemia preprandiale e postprandiale; correggere la terapia se il 25% delle misurazioni supera i target glicemici (grado C)

Autogestione

Inviare i pazienti a una educazione completa e continua sulle competenze dell’autogestione del diabete e sulla terapia nutrizionale (grado A);

L’educazione dovrebbe:
- essere impartita da parte di un professionista sanitario qualificato
- concentrarsi su tutti gli aspetti dell’autogestione del diabete rilevanti per il programma di terapia di ciascun paziente
- promuovere cambiamenti del comportamento atti a supportare effettive e coerenti applicazioni del programma terapeutico del diabete e supportare uno stile di vita globalmente salutare
- essere proseguita come intervento continuo per adattare le modifiche al piano terapeutico e alle condizioni del paziente
Iniziare l’automonitoraggio dei livelli di glicemia (grado A)
Istruire i pazienti con livelli di glicemia entro o al di sopra del target ed in trattamento con multiple iniezioni giornaliere di insulina o che usano l’insulina in pompa a un monitoraggio dei livelli glicemici almeno 3 volte al giorno (grado B);
Sebbene il monitoraggio della glicemia almeno 3 volte al giorno sia raccomandato, non vi sono prove a supporto della frequenza ottimale di monitoraggio della glicemia nel caso di terapia insulinica con o senza pompa
Istruire i pazienti in terapia con insulina a controllare sempre i livelli di glicemia prima di somministrare una dose di insulina per via iniettiva o prima di cambiare la velocità di infusione dell’insulina in pompa (grado B)
Istruire i pazienti con livelli di glicemia al di sopra del target ed in trattamento con ipoglicemizzanti orali, o ipoglicemizzanti orali ed una somministrazione giornaliera di insulina, o con una sola somministrazione giornaliera di insulina a monitorare i livelli glicemici almeno 2 volte al giorno (grado C);
Non vi sono prove a supporto della frequenza ottimale di monitoraggio della glicemia in questo tipo di pazienti
Istruire i pazienti che raggiungono i target glicemici (inclusi i pazienti trattati non farmacologicamente) a monitorare la glicemia almeno una volta al giorno (grado D)
Istruire i pazienti con livelli di glicemia al di sopra del target o con frequenti episodi di ipoglicemia a monitorare i livelli glicemici più frequentemente; la sorveglianza dovrebbe includere sia la glicemia preprandiale che la glicemia 2 ore dopo il pasto, e occasionalmente la glicemia tra le 2.00 e le 3.00 a.m. (grado B)
Istruire i pazienti ad ottenere misure complete di glicemia in orario preprandiale e 2 ore dopo il pasto allo scopo di generare periodicamente un profilo settimanale, e prima della visita medica, allo scopo di indirizzare la nutrizione e l’attività fisica, individuare iperglicemie postprandiali e prevenire l’ipoglicemia (grado B)
Istruire i pazienti a sorvegliare i livelli di glicemia ogniqualvolta vi sia il sospetto (o il rischio) di glicemia bassa e/o prima di guidare un veicolo (grado A)
Istruire i pazienti a sorvegliare i livelli di glicemia frequentemente durante eventuali malattie ed eseguire un test per i chetoni ogni volta che le concentrazioni di glicemia sono superiori a 250 mg/dL (grado C)

Terapia farmacologica:

Sorvegliare con continuità modulando il dosaggio della terapia farmacologica fino al raggiungimento di tutti gli obiettivi glicemici

(grado A)

Valutare innanzitutto il livello attuale di HbA1c del paziente, il profilo glicemico a digiuno/preprandiale, il profilo glicemico a 2 ore dal pasto per valutare il livello di controllo e per identificare gli schemi; questo richiederà al paziente di rilevare in maniera completa le letture del glucosio a digiuno, preprandiali e postprandiali per un periodo di 7 giorni (grado A)

Dopo l'inizio della terapia farmacologica basata sugli schemi identificati sulla base del profilo, sorvegliare continuativamente e modulare la dose della terapia per un periodo di 2-3 mesi fino al raggiungimento di tutti gli obiettivi glicemici della ACE/AACE (grado A)

Se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti dopo 2 o 3 mesi di terapia, iniziare un regime più intensivo, con sorveglianza continuativa, modulando il dosaggio della terapia per i successivi 2 o 3 mesi fino a che tutti gli obiettivi glicemici ACE/AACE sono raggiunti (grado A)

Tenere conto del fatto che i pazienti che non hanno raggiunto gli obiettivi glicemici e che sono in monoterapia o in terapia combinata, possono necessitare o di un aumento della dose degli stessi farmaci o di una aggiunta di un secondo o terzo farmaco (gradoA)

Considerare l'introduzione della terapia con insulina nei pazienti con valori di HbA1c > 8% ed iperglicemia sintomatica, e nei pazienti con glicemia a digiuno elevata, o con variazioni abnormi della glicemia postprandiale, indipendentemente dai valori di HbA1c (grado A)

Iniziare la terapia con insulina per il controllo della iperglicemia e per contrastare la tossicità da glucosio quando i valori di HbA1c sono >10%; il trattamento con insulina può essere modificato o sospeso una volta che la tossicità del glucosio sia contrastata (grado A)

Considerare l'uso di insulina sottocutanea in infusione continua nei pazienti in trattamento con insulina (grado C)

Prevenzione e gestione delle complicanze:

Retinopatia

Al momento della diagnosi di diabete mellito di tipo 2 inviare il paziente da uno specialista (oculista e/o specialista della retina) per l'esame della retina; da quel momento in avanti l'esame dovrebbe essere eseguito annualmente (grado A)
Alternativamente, in caso di fotografia stereoscopica a colori del fundus su 7 campi o di immagine digitale della retina i risultati possono essere letti da parte di un centro di lettura qualificato, purché tale centro operi sotto la direzione di un medico specialista della retina (grado B)
In caso di provata retinopatia iniziale in progressione o di retinopatia avanzata manda rapidamente il paziente da uno specialista della retina (grado A)

Neuropatia

Tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 2 dovrebbero essere controllati per neuropatia al momento della diagnosi (grado A); da quel momento in avanti l'esame dovrebbe essere eseguito annualmente in tutti i pazienti
Lo screening può includere:
- la ricerca di elementi di disfunzione vegetativa attraverso l'anamnesi e l'esame obiettivo
- se indicato l'esame della variabilità della frequenza cardiaca, il quale può includere il rapporto espirazione/inspirazione e la risposta alla manovra di Valsalva e all'ortostatismo
Ispezione i piedi del paziente ad ogni visita; valutare la cute, le unghie, i polsi, la temperature, segni di decubito, e l'igiene (grado B)
Esegui annualmente un esame completo del piede (grado B); valuta la funzione sensoriale con stimolo di puntura di spillo, termico e della funzione vibratoria attraverso il diapason, della sensibilità superficiale cutanea con un monofilamento
Inviare il paziente da un podologo qualificato, un ortopedico o un neurologo nel caso vi siano modificazione una assenza della sensibilità o nel caso di modificazioni morfologiche del piede (grado C)
Per il trattamento considerare la duloxetina o il pregabalin; entrambi sono indicati per il trattamento della neuropatia diabetica (grado C)
Nella terapia dei pazienti con neuropatia disautonomica cardiaca, scegliere strategie appropriate alla protezione dalla malattia cardiovascolare (grado A)
Gli antidepressivi triciclici, la capsaicina ad uso topico e i farmaci antiepilettici come carbamazepina, gabapentin, pregabalin, topiramato e lamotrigina possono apportare un sollievo sintomatico, tuttavia devono essere prescritti con la consapevolezza della potenziale tossicità (grado C)
Studi ulteriori sono necessari prima di consigliare le preparazioni di erboristeria e gli integratori alimentari per il trattamento dei sintomi neuropatici (grado C)
Mantenere una rete collaborativa per le indagini podologiche e del sistema vascolare periferico (grado C)

Nefropatia

Sottoporre annualmente tutti i pazienti con diabete mellito a screening per la malattia renale cronica; tale screening dovrebbe iniziare al momento della diagnosi nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (grado A)

Gli esami da includere sono:
- misurazione del rapporto albumina/creatinina su un campione di urine
- misurazione della velocità di filtrazione glomerulare stimata dalla creatinina sierica

I criteri per la diagnosi di malattia renale cronica sono i seguenti:
- velocità di filtrazione glomerulare stimata <60 ml/min/1.73 m2 o rapporto albumina/creatinina ratio ≥30 mg albumina/g creatinina
- Microalbuminuria ≥30 mg albumina/g creatinina
- Macroalbuminuria ≥300 mg albumin/g creatinine
In assenza di controindicazioni, includere nel regime antiipertensivo un ACE inibitore o un bloccante il recettore dell'angiotensina (grado A).
Nel contesto di albuminuria o nefropatia, per la gestione della pressione arteriosa in pazienti intolleranti agli ACE inibitori o ai bloccanti il recettore dell'angiotensina, considerare un calcio inibitore non-diidropiridinico o un beta bloccante adrenergico o un diuretico; l'assunzione di un calcio inibitore non-diidropiridinico può ridurre l'albuminuria in pazienti con diabete mellito, incluse le pazienti in gravidanza (grado C)
Nei pazienti ai primi stadi di malattia renale cronica ridurre l'apporto di proteine a 0.8-1.0 g/kg al giorno; nei pazienti negli ultimi stadi di malattia renale cronica ridurre a 0.8g/kg al giorno (grado B)
La diagnosi di anemia è confermata se il livello di emoglobina è < 13.5 g/dL nei maschi adulti e < 12 g/dL nelle femmine adulte (grado B)
Quando la velocità di filtrazione glomerulare stimata è < 30 ml/min/1.73 m2 inviare i pazienti a consulto dal nefrologo per una valutazione per terapie renali sostitutive (grado B); le opzioni da considerare sono il trapianto di rene, la emodialisi in day-hospital, la emodialisi a domicilio, la dialisi peritoneale (grado B)
Valutare la terapia con diuretici e ACE inibitori/bloccanti il recettore dell'angiotensina attraverso la misurazione periodica degli elettroliti e la stima della velocità di filtrazione glomerulare (grado C)
Se la velocità di filtrazione glomerulare è < 60 ml/min/1.73 m2 controllare i livelli degli ormoni paratiroidei per eventuale iperparatiroidismo secondario (grado D); considerare il trattamento con paracalcitolo (grado D)
Controllare una eventuale anemia associata a malattia renale cronica (grado B)
Per il controllo della glicemia al momento del trapianto renale usare l'infusione endovenosa perioperatoria di insulina (grado B)
Nei pazienti non in pericolo di vita o non affetti da complicanze metaboliche disabilitanti del diabete mellito che non necessitano di terapia renale sostitutiva le ACE/AACE non raccomandano il trapianto isolato di pancreas per il trattamento della sola retinopatia o neuropatia (grado C)

Ipertensione arteriosa

Per la gestione dell'ipertensione nei pazienti con diabete mellito mirare all'ottenimento di livelli di pressione arteriosa inferiori a 130/80 mm Hg (grado A)
Per i pazienti con diabete mellito usare i seguenti farmaci come terapia di prima linea: un ACE inibitore o un bloccante del recettore dell'angiotensina in combinazione a basse dosi di diuretico, calcio inibitore e/o un beta bloccante adrenergico di terza generazione in associazione alla modificazione degli stili di vita (grado A)
Nei pazienti con diabete mellito la terapia dell'ipertensione va individualizzata secondo le specifiche comorbilità e le necessità individuali del paziente in accordo con il medico curante del paziente (grado A)

Farmaci antiaggreganti

Dati non disponibili

Disfunzione erettile

Dati non disponibili

Cura dentale

Dati non disponibili

Cura del piede

Dati non disponibili

Cardiopatia coronarica (screening e trattamento)

Dati non disponibili

Dislipidemia

Nei pazienti con diabete mellito il trattamento aggressivo della dislipidemia è di importanza critica; trattare i pazienti per ottenere i seguenti obiettivi (grado A):
- LDL-C <100 mg/dl (<70 mg/dl è raccomandato per i pazienti con diabete mellito e malattia coronarica)
- HDL-C >40 mg/dl nei maschi and >50 mg/dl nelle femmine
- Trigliceridi <150 mg/dl
Le modificazioni degli stili di vita sono essenziali (grado D)
Le statine sono il trattamento di prima scelta (grado A)
Usare l'ezetimibe nei pazienti intolleranti alle statine o in combinazione con le statine e altri agenti ipolipemizzanti (grado B)
La terapia combinata è indicata nei pazienti che non hanno raggiunto l'obiettivo desiderato con la monoterapia (grado C)
Sono disponibili molte opzioni per la terapia combinata, incluse la statina più fibrato, statina più niacina, statina più ezetimibe, statina più sequestratori di acidi biliari, e statina più acidi grassi omega-3 (grado C)
Usare i fibrati come prima terapia nei pazienti con livelli di trigliceridi superiori a 400 mg/dL (grado C)
Usare con cautela i fibrati in combinazione con le statine a causa del rischio di rabdomiolisi; tale rischio è marcatamente inferiore nel caso di fenofibrato rispetto a gemfibrozil (grado C)
La niacina può essere utile come adiuvante nel caso l'anomalia principale sia un basso livello di HDL-C (grado D)
Usare in maniera routinaria la profilassi con basse dosi di aspirina eccetto nei casi di specifica controindicazione; ricordare che il beneficio differisce tra femmine e maschi (grado A)

Aspetti organizzativi dell'assistenza:

ASSISTENZA INTEGRATA DEL PAZIENTE DIABETICO

Sicurezza del paziente nella gestione del diabete

Aspetti relativi al sistema assistenziale

Gli errori medici sono comuni e condizionano negativamente outcomes importanti nella cura del diabete (grado A)
Gran parte degli errori medici non sono pericolosi in quanto vengono scoperti e corretti da parte del team assistenziale prima che possano causare danni (grado A)
Un alto livello di sicurezza per il paziente non è un outcome prevedibile nei sistemi assistenziali complessi ed è solitamente raggiungibile al prezzo di un considerevole e continuo sforzo (grado C)
Bisogna creare un ambiente non punitivo per incoraggiare ad apprendere dagli errori coinvolgendo tutti i membri del team sanitario responsabile della cura del paziente con diabete (grado B)
Bisogna programmare regolarmente incontri del team sanitario per affrontare come priorità la sicurezza del paziente e inserire nel budget annuale una voce che copra i cambiamenti necessari (grado B)
Bisogna incoraggiare una condivisione volontaria dei dati relativi agli errori, affrontandoli mediante un sistema analitico volto a migliorare il sistema sanitario, riducendo la frequenza di errori medici dannosi(grado B)
Bisogna sviluppare una cultura della sicurezza, come parte integrante del coordinamento assistenziale del diabete, cioè un team che protegga il paziente dagli errori medici (grado B)
Bisogna utilizzare algoritmi per gestire procedure mediche complesse e fornire ampi margini temporali al personale con responsabilità per imparare e mettere in pratica gli algoritmi (grado B)
Bilanciare sempre il profitto con gli aspetti di sicurezza (grado A)
Bisogna implementare e utilizzare un sistema elettronico di registrazione di dati sanitari, o un sistema di condivisione delle informazioni; un sistema ben progettato può ridurre significativamente la frequenza degli errori medici (grado A)
Bisogna implementare e utilizzare sistemi computerizzati di inoltro di richieste mediche per ridurre la frequenza di errori prescrittivi(grado A)
Laddove sia possibile, anche se condizioni di co-morbilità, condizioni economiche e preferenze del paziente spesso causano variabilità necessarie e appropriate nella pratica clinica, bisogna ridurre le variazioni nella pratica che non siano evidence-based, al fine di ridurre il verificarsi di errori; bisogna permettere ad altre figure (professionisti medici, pazienti, famigliari dei pazienti) di facilitare la migliore pratica clinica. In questo modo anche il monitoraggio degli standard attesi di performance clinica risulta più facile (grado A)

Aspetti relativi al paziente

Fornire indicazioni chiare ed esplicite per anticipare tutte le situazioni importanti o comuni con cui i pazienti si devono confrontare(grado A)
Utilizzare algoritmi clinici per la terapia insulinica; se possibile, essi devono essere stampati (grado A)
Fornire un monitoraggi frequente della glicemia in accordo con le esigenze del paziente (grado A)
Verificare routinariamente, a scadenze regolari, la comprensione dei concetti fondamentali di autogestione da parte del paziente (grado A)
Nei pazienti con diabete mellito bisogna controllare la eventuale presenza di malattia coronarica (grado A)
Valutare in tutti i pazienti il rischio relativo di ipoglicemia(grado A)
Utilizzare programmi educativi evidence-based per il diabete, focalizzandosi su aspetti relativi alla sicurezza del paziente(grado C)
Incoraggiare tutti i pazienti che guidano veicoli a motore, o che hanno occupazioni ad alto rischio, o che nel tempo libero si cimentano in attività ad alto rischio, a partecipare a programmi educativi con enfasi al riconoscimento, prevenzione e trattamento della ipoglicemia (grado A)

Popolazioni specifiche:

Diabete gestazionale / donne diabetiche in gravidanza

Fornire un counselling pre-gravidanza

Verificare annualmente la possibilità di una gravidanza mediante richiesta diretta alle donne in età fertile con diabete mellito; fornire consigli sulla contraccezione, quando appropriato (grado A)
Offrire consigli per una gravidanza programmata a tutte le donne con diabete mellito che considerano una possibile gravidanza (grado A);
I consigli dovrebbero riguardare:
- informazioni ed insegnamenti rilevanti alla gestione della gravidanza in donne con diabete mellito (grado B)
- la necessità di un controllo ottimale dei livelli di HbA1c (<6%), se ottenibile in sicurezza (grado A), e concentrazioni di glicemia tra 60 mg/dL (a digiuno) e 120 mg/dL (1 ora dopo il pasto) (grado A)
- la necessità di un controllo ottimale della pressione arteriosa (<130/80 mm Hg) (grado A)
- l'importanza di uno stile di vita sano, che comprenda suggerimenti sulla dieta, l'esercizio fisico, la cessazione del fumo, il consumo di alcolici (grado B)
Sospendere l'uso di farmaci ipoglicemizzanti orali e iniziare la terapia con insulina, se necessario (grado A)
Sospendere l'uso di farmaci inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e bloccanti il recettore dell'angiotensina; usare metildopa, idralazina, nifedipina a rilascio prolungato o labetalolo (grado A)
Sospendere l'uso di statine e fibrati (grado A)
Valutare i pazienti per escludere retinopatia, nefropatia e disfunzione tiroidea (grado A)
Iniziare la somministrazione di acido folico per ridurre il rischio di difetti del tubo neurale (grado A)

Screening durante la gravidanza per diabete non diagnosticato o di nuovo esordio (gestazionale)

In tutte le donne in gravidanza misurare la glicemia a digiuno alla prima visita prenatale (non oltre la 20° settimana). Eseguire un test da carico con 75 g di glucosio nel caso la glicemia a digiuno superi gli 85 mg/dl (grado A)
Iniziare immediatamente una terapia medica nutrizionale se la viene fatta diagnosi di diabete gestazionale (grado B)
Iniziare la terapia con insulina se la paziente, pur seguendo una dieta ottimale, presenta valori di glicemia a digiuno > 90 mg/dl, secondo automonitoraggio della glicemia, e/o presenta livelli di glicemia postprandiale > 120 mg/dl 1 ora dopo l'inizio dell'assunzione di cibo ai pasti (grado A)

Gestione del diabete durante la gravidanza

Verificare frequentemente lo stato di controllo del diabete, il rischio e la presenza di complicanze del diabete, e la presenza di altre condizioni mediche (incluso l'incremento ponderale) (grado B)
Impegnarsi per ottenere un livello di HbA1c < 6%; la glicemia dovrebbe mantenersi tra 60 e 90 mg/dl (a digiuno), e < 120 mg/dl (1 ora dopo l'inizio dell'assunzione di cibo ai pasti) (grado A)
Verificare l'aumento del peso e della pressione arteriosa; consigliando e trattando la paziente di conseguenza; la pressione arteriosa dovrebbe essere mantenuta <130/80 mm Hg, evitando di usare farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina (grado A)
Controllare e correggere costantemente la terapia con insulina per ottenere tutti gli obiettivi glicemici (grado A)
Iniziare con un regime con bolo basale di insulina se la paziente non riesce a mantenere gli obiettivi glicemici escluzivamente con la dieta; tale regime può includere o l'insulina NPH (basale) e l'insulina ad azione rapida ai pasti o l'insulina in infusione sottocutanea con pompa (grado B)
Le pazienti dovrebbero monitorare in maniera intensiva i livelli di glicemia (grado A):
- in caso di sola dieta: istruire le pazienti a misurare la concentrazione glicemica 4 volte al giorno, prima di colazione e 1 ora dopo l'inizio di ogni pasto (grado A)
- in caso di terapia con insulina: istruire le pazienti a misurare la concentrazione glicemica 6 volte al giorno, prima di ogni pasto per definire il dosaggio di insulina e 1 ora dopo l'inizio di ogni pasto (grado A)
La precisione nei tempi di misurazione della glicemia ad ogni pasto è cruciale per valutare in maniera accurata il controllo glicemico (grado B)
E' prevedibile che la richiesta di insulina aumenti con il progredire della gravidanza; la richiesta di insulina potrebbe diminuire in caso di iperemesi; la terapia steroidea induce un aumento di richiesta di insulina (grado B)
Prescrivere una terapia nutrizionale ed un programma di istruzione; se la paziente è in sovrappeso, suggerisci una dieta adatta per una persona in peso forma ed incoraggia un moderato esercizio, come per esempio esercizi in poltrona (grado A)
La gestione da parte di un team sanitario è necessaria per valutare e rafforzare la comprensione del paziente riguardo alla gestione del diabete, inclusa la necessità di una dieta, la conoscenza degli obiettivi glicemici, la terapia farmacologica esistente, e l'utilizzo dell'auto-monitoraggio della glicemia (tempi e modalità di interpretazione dei risultati dei test e reazioni conseguenti) (grado B)

Travaglio e parto

L'iperglicemia materna è la causa principale di ipoglicemia neonatale; perciò, il mantenimento intraparto della euglicemia materna è essenziale (grado B)
L'insulina è tuttora necessaria prima di un travaglio attivo e può essere somministrata per via sottocutanea o per infusione endovenosa con l'obiettivo di mantenere la glicemia tra i 70 ed i 90 mg/dl (grado B)
Nel momento in cui la madre inizia la fase attiva del travaglio, la resistenza all'insulina decresce rapidamente a causa del dispendio di energia del travaglio, come forma di strenuo esercizio; di conseguenza, la richiesta di insulina si riduce a zero (vedi tabelle nella linea guida sui protocolli per diluire le soluzioni di infusione endovenosa di insulina intrapartum e sulla somministrazione di insulina durante il travaglio e nel periodo postpartum in donne con diabete insulino dipendente) (grado B)
Per prevenire l'ipoglicemia:
- infondere glucosio ad una velocità di 2.5 mg/kg per min (grado C)
- misurare la glicemia capillare ogni ora (grado C)
- raddoppiare la quantità di glucosio infuso nell'ora successive al riscontro di valori < 60 mg/dl (grade C)
- in caso di glicemia >= 120 mg/dl si richiede una somministrazione regolare di insulina per via sottocutanea fino alla riduzione della glicemia tra 70 e 90 mg/dl; a tale livello, la dose di insulina va titolata per mantenere un livello di normoglicemia durante infusione di glucosio ad una velocità di 2.5 mg/kg per min (grado C)
Non somministrare glucosio in boli poiché si può alzare la glicemia materna ed aumentare il rischio di ipoglicemia neonatale, ipossia fetale, ed acidosi fetale o neonatale (grado A)
Anticipare le modifiche di richiesta di insulina, e aumentare di conseguenza la frequenza del monitoraggio della glicemia, nel caso la paziente mantenga nel postpartum e durante l'allattamento la terapia con insulina (grado C)
Fornire cure e strumenti adeguati per il neonato (grado B)
Tra i 45 ed i 60 giorni dopo il parto verificare la presenza di diabete nelle donne che hanno sviluppato ex novo il diabete in gravidanza; in caso di assenza di diabete, informare la paziente dell'aumentato rischio di diabete in futuro ed educare la paziente riguardo le misure preventive da adottare nello stile di vita; consigliare la paziente a sottoporsi annualmente a esami per il diabete, poiché le donne con diabete mellito gestazionale hanno un rischio del 50% di sviluppare diabete mellito di tipo 2 entro 5 anni (10% di conversione per anno)(grado A).

Pazienti ricoverati

Piano di pre-ricovero in ospedale

per i ricoveri ospedalieri programmati, prima del ricovero bisogna preparare assieme al paziente un piano di gestione della glicemia, condividendolo con i colleghi che saranno coinvolti nella gestione del paziente (grado C).

Raccolta e conservazione dei dati

Determinare la glicemia al momento del ricovero in ospedale (grado A)
Indicare "diabete mellito" sulla cartella clinica, se la diagnosi di diabete mellito è accertata (grado C)
In caso di diabete mellito noto, se è presente iperglicemia, o se il valore di HbA1c (nei 3 mesi precedenti) non è disponibile, determinare il livello di HbA1c al momento del ricovero in ospedale (grado B)
In caso di iperglicemia all'ingresso in ospedale, o nel caso vi siano condizioni di alto rischio per lo sviluppo di iperglicemia, bisogna prescrivere monitoraggio della glicemia mediante attrezzature disponibili al punto di cura del paziente in relazione alla diagnosi del paziente e all'esposizione a carboidrati (grado A)

Piano nutrizionale

Per i pasti dei pazienti con iperglicemia:

prescrivere una dieta con adeguato contenuto di carboidrati

oppure

se vi è disponibilità di infermieri ben preparati o in caso di pazienti insulino-dipendenti, consentire un conteggio perfezionato/individualizzato dei carboidrati e un calcolo delle dosi di insulina prandiali effettuato dal paziente o dall'infermiere (grado C)

Livelli glicemici target

Preprandiale, <110 mg/dL (grado C)
Picco postprandiale, <180 mg/dL (grado B)
Pazienti critici, tra 80 e 110 mg/dL (grado A)

Piano di gestione dell'insulina

Nei casi appropriati, usare l'infusione endovenosa di insulina (grado A)
Se l'iperglicemia si presenta in maniera prevedibile e l'infusione endovenosa di insulina non è necessaria, prescrivere insulina sottocute ad orari stabiliti (grado B)
Per la somministrazione sottocute, prescrivere una quantità di insulina sufficiente a coprire il fabbisogno basale e nutrizionale (grado B)
Pianificare lo schema di dosaggio della glicemia e di somministrazione dell'insulina in proporzione al carico di carboidrati (grado B)
Verificare giornalmente o anche più di frequente le quantità di insulina prescritte in base alla risposta del paziente (grado B)
Ai pazienti in terapia con insulina ad orari stabiliti, prescrivere dosi di correzione di insulina al bisogno in misura:

proporzionata all'aumento di glicemia e sensibilità del paziente all'insulina, e
appropriata all'ora del giorno, specificando l'ora o il pasto a cui si applica la prescrizione (grado B)

Prevenzione della ipoglicemia

Modificare preventivamente la terapia con insulina se si osserva una tendenza alla diminuzione della glicemia o se sussistono altre condizioni predisponenti la ipoglicemia (grado A)
Nel caso di brusca cessazione di somministrazione di carboidrati, nell'ambito del tempo di azione di insulina precedentemente somministrata per un pasto, trattare preventivamente il paziente con destrosio concentrato per via endovenosa, prima che si verifichi l'ipoglicemia. (grado B)

Co-gestione

Le discipline di ambito infermieristico, nutrizionista, farmaceutico, assicurativo, amministrativo ospedaliero, ed altri devono collaborare con gli specialisti diabetologi (grado B)

Pianificazione della dimissione ospedaliera

Durante il ricovero offrire al paziente istruzioni riguardanti le somministrazioni di farmaci (incluse le iniezioni sottocutanee di insulina, se indicate), il dosaggio della glicemia, la dieta, l'attività fisica ed altri aspetti degli stili di vita (grado B)
Alla dimissione dall'ospedale, offrire un piano di gestione appropriatamente intensificato rispetto a quello di ingresso (grado B)
Alla dimissione illustrare le possibili circostanze nelle quali il paziente dovrebbe interpellare prontamente il clinico per ricevere un orientamento (grado B)
Pianificare le visite di follow-up dopo la dimissione all'ospedale per discutere il controllo della glicemia e per continuare l'educazione del paziente (grado B)

Anziani

Dati non disponibili