Il colesterolo LDL deve continuare ad essere l’obiettivo primario della terapia ipocolesterolemizzante.
Nelle persone con ipertrigliceridemia, oltre ad abbassare il colesterolo LDL bisogna ridurre anche le restanti lipoproteine.
Non è identificabile un valore target specifico di colesterolo HDL da raggiungere durante terapie volta ad aumentarne il livello plasmatico. In ogni caso bisogna incoraggiare le terapie farmacologiche e non in grado di innalzare il livello di colesterolo HDL facenti parte della gestione di altri fattori di rischio, lipidici e non lipidici.
Alimentazione
In tutte le persone sovrappeso deve essere incoraggiata una riduzione dell’apporto calorico e un incremento dell’attività fisica. Tutti devono essere sensibilizzati riguardo alla prevenzione di un incremento ponderale.
La dieta terapeutica per massimizzare la riduzione di colesterolo LDL dovrebbe avere un contenuto in acidi grassi saturi inferiore al 7% delle calorie totali.
L’apporto di acidi grassi trans dovrebbe essere contenuto. L’utilizzo di olio vegetale liquido, margarina tenera, e margarina priva di acidi grassi trans deve essere preferito rispetto a burro, margarina in barra e grasso.
Nella modifiche terapeutiche degli stili di vita alimentari (TLC Diet) si dovrebbe consumare meno di 200 mg/die di colesterolo per massimizzare la riduzione di colesterolo LDL raggiungibile attraverso una limitazione del colesterolo alimentare.
Gli acidi grassi monoinsaturi sono una forma di acidi grassi insaturi in grado di sostituire gli acidi grassi saturi. L’apporto di acidi grassi monoinsaturi può arrivare al 20% delle calorie totali. La maggior parte degli acidi grassi monoinsaturi dovrebbe derivare da fonti vegetali, comprendenti oli vegetali e noci.
Gli acidi grassi poliinsaturi sono una forma di acidi grassi insaturi in grado di sostituire i grassi saturi. La maggior parte degli acidi grassi poliinsaturi dovrebbe derivare da oli liquidi vegetali, margarine semiliquide e altre margarine a basso contenuto di acidi grassi trans. L’apporto di acidi grassi poliinsaturi può arrivare al 10% delle calorie totali.
Non è necessario ridurre l’apporto totale di grassi al fine di ridurre il livello di colesterolo LDL, a patto che gli acidi grassi saturi siano ridotti a livelli target.
Le raccomandazioni riguardanti I grassi della dieta dovrebbero enfatizzare una riduzione degli acidi grassi saturi. Inoltre, nelle persone con dislipidemia o sindrome metabolica andrebbero evitati apporti estremi (in eccesso o in difetto) di grassi totali.
In queste persone l’apporto totale di grassi dovrebbe variare tra il 25 e il 35% delle calorie. In alcune persone con sindrome metabolica un apporto totale di grassi del 30-35% può ridurre i fattori di rischio lipidici e non lipidici.
L’apporto di carboidrati dovrebbe essere limitato al 60% delle calorie totali. Apporti inferiori (ad es. 50% delle calorie) devono essere considerati nel caso di persone con sindrome metabolica con ipetrigliceridemia o bassi livelli di colesterolo HDL. Indipendentemente dall’apporto, la maggior parte dell’apporto di carboidrati dovrebbe provenire da cereali, specialmente se integrali, verdura, frutta e prodotti caseari magri.
L’utilizzo di cibi contenenti fibre viscose rappresenta una opzione terapeutica per ridurre il colesterolo LDL
Gli esteri vegetali stanoli/steroli (2 g/die) rappresentano una opzione terapeutica per contribuire alla riduzione del colesterolo LDL.
Prodotti alimentari contenenti proteine della soia sono accettabili sostituti di prodotti alimentari animali contenenti grassi animali.
Un apporto con la dieta di acidi grassi n-3 in forma di pesci grassi o di oli vegetali rappresentano una opzione per ridurre il rischio di MCV. Questa è una raccomandazione opzionale in quanto il livello delle evidenze disponibili è al momento moderato. ATP III supporta la raccomandazione della American Heart Association secondo cui il pesce deve essere incluso in una dieta volta a ridurre il rischio di MCV. In generale il pesce possiede un contenuto ridotto di grassi saturi e può contenere alcuni acidi grassi n-3 cardioprotettivi. Non viene tuttavia formulata una raccomandazione dietetica riguardo a uno specifico quantitativo di acidi grassi n-3. (vedi sezione VI delle raccomandazioni ATP III sui supplementi n-3 per ridurre il rischio di MCV)
ATP III approva le raccomandazioni dello Institute of Medicine per I folati contenuti nella dieta, precisamente 400 microgrammi al giorno.
Il folato dovrebbe essere introdotto in larga parte attraverso la dieta.
Le evidenze di una riduzione di rischio per MCV da antiossidanti contenuti nella dieta non è abbastanza solida da giustificare la raccomandazione di assumere supplementi dietetici di antiossidanti per ridurre il rischio di MCV nella pratica clinica.
ATP III supporta le attuali raccomandazioni dello Institute of Medicine per gli antiossidanti contenuti nella dieta, cioè 75 mg e 90 mg al giorno di vitamina C rispettivamente per donne e uomini, e 15 al giorno di vitamina E.
Non bisognerebbe assumere più di 2 bevande alcoliche al giorno per gli uomini e non più di una bevanda alcolica per le donne. Una bevanda alcolica viene definita come 150 ml di vino, 350 ml di birra, o 50 ml di whisky a 80 gradi. Le persone che non bevono alcol non dovrebbero essere incoraggiate a iniziarne un consumo regolare
Il rapporto Diet and Health e il JNC VI raccomandano un apporto di sodio <2400 mg/die (non oltre 100 mmol/die, 2,4 g di sodio, o 6,4 g d cloruro di sodio). JNC VI raccomanda inoltre di mantenere adeguati apporti quotidiani di potassio con la dieta (circa 90 mmol/die) e un adeguato apporto di calcio e magnesio per la salute generale.
ATP III sottolinea queste raccomandazioni per le persone sottoposte a un controllo del colesterolo nella pratica clinica.
ATP III non raccomanda l’utilizzo di supplementi erboristici per ridurre il rischio di MCV. Tuttavia il medico deve interrogar il paziente per stabilire se questi prodotti vengono usati, al fine di evitare interazioni farmacologiche.
Non si raccomanda di attuare regimi dietetici per perdere peso basati su un elevato apporto di grassi totali e di grassi saturi.
Inattività fisica
L’inattività fisica deve essere un obiettivo diretto di intervento clinico. Un incremento della attività fisica in sintonia con lo stato generale di salute della persona dovrebbe essere incoraggiato come parte degli interventi terapeutici per la modifica degli stili di vita con lo scopo di ridurre il rischio di MCV.
I pazienti sottoposti a controllo della colesterolemia devono essere informati riguardo a forme sicure di attività fisica che riducano il rischio di MCV, oltre alla terapia per abbassare il livello di LDL.
Una storia di inattività fisica non deve essere considerata come un fattore di rischio per stabilire i livelli target di colesterolo LDL in prevenzione primaria.. Tuttavia la decisione di intensificare la terapia per ridurre il LDL in persone fisicamente inattive, o di ridurre l’intensità della terapia in persone fisicamente attive è a giudizio clinico.
Una dieta aterogena va modificata per ridurre il rischio di MCV, come parte di una serie di modifiche degli stili di vita (vedi sezione V della linea guida). Tuttavia una dieta aterogena non va inclusa tra i fattori di rischio per stabilire i livelli target di colesterolo LDL in prevenzione primaria.
Dislipidemia aterogenica
Nella gestione di una dislipidemia aterogenica va enfatizzata la modifica degli stili di vita – controllo del peso e incremento dell’attività fisica.
Sindrome metabolica
Bisogna enfatizzare la modifica terapeutica della sindrome metabolica in persone sottoposte a terapia per ridurre i livelli di colesterolo LDL.
La gestione della sindrome metabolica deve innanzitutto mirare a risolverne le cause – sovrappeso/obesità e inattività fisica. Inoltre dovranno essere appropriatamente trattati altri fattori di rischio lipidici e non lipidici associati con la sindrome metabolica.
La presenza di sindrome metabolica offre l’occasione per intensificare la terapia per ridurre il colesterolo LDL dopo aver stabilito i livelli target di colesterolo LDL in relazione ai maggiori fattori di rischio. Ciò nondimeno è di primaria importanza modificare i fattori di rischio sottostanti (sovrappeso/obesità e inattività fisica) e altri fattori di rischio associati alla sindrome metabolica.
Le persone con coronaropatia accertata e colesterolo LDL >= 130 mg/dL dovrebbero essere poste in trattamento con farmaci ipocolersterolemizzanti e allo stesso tempo modificare i propri stili di vita e correzione dei fattori di rischio non lipidici (la sola correzione degli stili di vita non consente di raggiungere il target terapeutico di LDL <100 mg/dL).
In pazienti con valori basali di colesterolo compresi tra 100 e 129 mg/dL esistono diverse opzioni terapeutiche. Esse includono i farmaci ipocolesterolemizzanti, la ottimizzazione delle strategie per migliorare gli stili di vita, l’uso di farmaci per correggere la dislipidemia aterogena e un controllo intensivo dei fattori di rischio non lipidici.
Nelle persone con MCV accertata bisogna intraprendere una terapia volta a ridurre il livello di colesterolo LDL per ridurre il rischio di ictus e di recidive di eventi coronarici.
Qualora il rischio di MCV a 10 anni sia del 10% all’anno, i farmaci che abbassano i livelli di colesterolo LDL devono essere usati con cautela.
La priorità va data alla terapia dietetica che presenta un migliore rapporto costo-efficacia. Tuttavia, se i livelli di LDL permangono >= 160mg /dL dopo terapia dietetica in persone con rischio a 10 anni < 10%, si dovranno considerare i farmaci per ridurre il livello di LDL se il rischio a lungo termine si sospetta sia elevato, cioè se sono presenti fattori di rischio multipli.
Qualora il livello di LDL sia >= 190 mg/dL dopo terapia dietetica il rischio a lungo termine viene considerato elevato indipendentemente da altri fattori di rischio, pertanto vanno considerate le terapie farmacologiche per ridurre il colesterolo LDL. La necessità di ridurre il rischio a lungo termine può in certi casi essere prioritario rispetto alla necessità di adeguarsi a criteri accettabili di costo-efficacia.
Le persone affette da diabete mellito tipo 2 devono essere considerate al pari delle persone con rischio di MCV. Il trattamento per il colesterolo LDL deve seguire le raccomandazioni ATP III per le persone con MCV accertata. Nelle persone giovani con diabete mellito tipo 2 che sono peraltro a basso rischio, l’intensità della terapia per ridurre il colesterolo LDL andrà tarata sulla base del giudizio clinico. Tuttavia qualora il livello di colesterolo LDL è >= 130 mg/dL, sarà opportuno considerare farmaci ipocolesterolemizzanti.
L’intensità della terapia per abbassare il colesterolo LDL nelle persone con diabete mellito tipo 1 dipende dal giudizio del medico.
Un diabete tipo 1 di esordio recente non necessariamente deve essere considerato come fattore di rischio pari alla coronaroaptia; di conseguenza è sufficiente mirare a un livello di LDL <13° mg/dL. Con il persistere della malattia bisognerà considerare un livello di LDL inferiore (<100 mg/dL). Qualora i livelli colesterolo LDL divengano >= 130mg/dL, bisognerà considerare l’associazione di farmaci ipolipemizzanti e correzione degli stili di vita, indipendentemente dalla durata della malattia.
